广东省三甲医院临床评审标准

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1、广东省三甲医院临床评审标准评审项目分值内容要求操作方法一、医疗质量管理与持续改进290分（一）建立健全院科两级质量管理组织44分1、医疗质址管理组织人员结构合理，院科两级组织分工明确，协作机制健全。4430①医院成立医疗质址管理委员会、病案管理委员会，各委员会能认真履行职责，工作有计划、管理有制度、活动有记录。②医院医疗质最管理部门如医务科、质控办等职能明确、人员配备合理，能发挥组织、协调、监管和评价作用。③临床科室二、三级专科设置齐全，包括心内科、呼吸内科、血液内科、神经内科、肾内科、消化内科、内分泌科、皮肤性病科、感染病科、急诊科、康复页学科、儿内科、普逋外科、神经外

2、科、心胸外科、泌尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、烧伤科、妇产科、麻醉科、肿瘤科中陕科等26个专科。④临床科室成立质控小组，指定质控医师，负责本科室医疗质量管理。①.检查医疗质址管理委员会、病案管理委员会的人员组成，工作计划、管理制度与活动记录，每缺1项扣0.5分。②未成立质控办扌II1分，医务处（科）与质控办人员职责不明扣0.5分，检查评审前3年医疗质量督查、评价记录、反馈意见和改进措诞，按每季度督察1次，缺一项扣0.5分。③实地考察科室设置情况，每科必须有独立的建制和管理，每缺1科扣1.5分。④随机抽査2个病区质控小组名单，缺1科扣1分，质控医师和质控小

3、组不能正常开展工作，无活动记录每1科扣1分。22、科主任全面负责本科室页疗质量管理工作4医院健全院科两级负责制，叨确科主任为医疗质量管理第一责任人，每月带领科室qc小组，研究和检査科室的医疗质量并提出改进愆见。查阅有关资料及评审前1年质控小组活动记录，明确科主任在科室质量管理中的作用，无相应资料者扣0.5分。评审项目分值内容要求操作方法1（二）全面实施医疗质量管理与改进。76分1.、认真执行陝疗质虽与医疗安全管理的核心制度,包括首诊负责制、三级医生查房制度、疑难3①.芥诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人应①.现场检查危、急入院的住院病历5份，末按耍病例讨论制度、会诊制

4、度、危币病例抢救制度、根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时求执行者每1例扣1分。于•术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历卩应请和关科室会诊，根据会诊情况作进一步处1a。②随机抽査住院2周以上患者病历5份，检査有写规范与病历管理制度、值班与交接班制度、临②二级医1杳房制度：住院医师每天查房M2次，无三级查房记录及内容，不符合要求者每份病历床用血市批制度、杳对制度等，病历书写规范与病历管理制度的落实情况在病案管理一节中检5主治医师每天1次，副高以上医师每周N2次，查扣1分。杳，临床用血审批制度的落实情况在输血管理一房吋应注重查房质量。③抽查2个专科各5份病历，与疑难

5、病例讨论记节中检查—4③疑难病例讨论制度：入院3天木确诊治疗纽.讨论，录木对比检查，不符介上述标准每例次扣1分。1周未确诊全科讨论，2周未确诊应报医务科组织讨④抽杳2个专科仃会诊的病历各2份，核対会诊论。讨论结果应记录丁•病历和专用记录木上。时间，并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时3④会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例电话间；检查医务科外出会诊0记木。每1例会诊不随叫随到，慢会诊24小时完成，注总会诊的必要性合要求者扣0.5分，模拟检杳1人次超过10分钟和会诊质量。院外会诊办理正常手续。扣1分，外出会诊未办手续者每例次扣1分。3⑤危車病人抢救制度：危車病人抢救要仃

6、卞治页师⑤抽杳2个病区死1、：病例归档病案各3份，抢救以上人员参与，必耍时应报告科主任，重人抢救应不及时每例次扣1分，无主治页师以上人员参打3上报医院有关部门。⑥乎术分级管理制度：根据不同方科『术特点，要求不同职称医师主持施行不同等级丁术，跨等级于术必须有上级医师上台指导。抢救每例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分。⑥抽杳外科2个病区在院已乎术的患者病案各3份，检杳手术者打其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分。⑧抽査2个专科，从出院病人登记本或死亡病记本屮随机抽查死亡病例各3份病历，缺讨论者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例次扣资格者每例次扣号人交接

7、班木与和应病人的录不符每例次扌II1分，未挂牌上岗每例次扌II0.!值班与交接班本内容不合要求者酌情扣分。⑩随机抽查2个病区的医嘱木与病历医嘱单进比检查,并抽查2份输血病历,检查该制度的中情况,不合格者每例次扣0.5分A0*〈删除的内容：(6)抽査外科2个病区在院已手术的患者病案各3份，检査手术者与其职称的对应关系及有无上级医’删除的内容:扣分内容另订。'(10)删除的内容：与上岗证「删除的内容:按:删除的内容:核对’删除的内容：2’删除的内容：3’删除的内容:病历帖写与管'理制度：另订。(10)删除的内容:病删除的内容：其他