脑血管意外后偏瘫的康复治疗

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1、脑血管意外后偏瘫的康复治疗王彤脑血管意夕卜(cerebrovascularaccident,CVA)又称脑卒中或中风(stroke),主要指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫(hemiplegia)为主的肢体功能损害，临床上将其分为两大类，缺血性脑血管意外包括短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)、脑血栓(cerebralthrombosis)>脑栓塞(cerebralembolism)；出血性脑血管意外包括脑出血(cerebralhemorrhage)>蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrh

2、age,)□其屮脑梗塞的发病率占总发病率的70%,脑出血占20%o目前，脑血管意外的发病率、死亡率和致残率都很高，我国城乡发病率约为120-180/10万,年死亡率约60-120/10万，致残率约86.5%0近年来脑血管意外早期诊治技术水平提高,特别是急性期的及吋处理能力提高，降低了死亡率；此外，康复医学早期介入使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均冇明显提高。一、主要功能障碍特点脑血管意外后，由于病变部位、性质、范围的不同，可出现不同的临床症状和体征，并组成各种复杂的临床综合征，而直接影响康复的最主要因素是肢体的瘫痪。偏瘫是脑血管意外后最常见的功能障碍，指的是病灶对侧上下肢体的瘫痪，是

3、由病侧椎体束损害所致，同时还伴有椎体外系的损害。脑出血或脑梗塞部位可在大脑皮层、皮层卜•口质、内囊或脑干等处,病灶的部位和大小决定偏瘫的严重程度。这种上运动神经元损害引起的肢体瘫痪与外周神经元性瘫痪不同，前者为痉挛性瘫痪，后者为迟缓性瘫痪，可通过肌张力、腱反射和病理反射予以鉴别(见表1),由偏瘫表现出来的异常肌张力增高和运动模式往往给功能恢复造成不同程度的影响，因此冇必要进一步认识偏瘫引起的功能障碍特点。表1中枢性瘫痪与外周性瘫痪的区别中枢性瘫痪外周性瘫痪部位脑部、脊髓脊椎前角、外周神经肌张力增高(痉挛性瘫痪)降低(迟缓性瘫痪)腱反射亢进(阵挛)减弱或消失病理反射(+)(-)肌萎缩继发性

4、原发性畸形关节活动受限肢体变形明显脊髓反射弧完整破坏肌力变化失去运动控制的质变过程失去收缩能力的量变过程运动功能肌张力过高所致的粗大运动模式影响功能肌力不足影响功能活动1、粗大异常的运动模式正常情况下，大脑皮层通过椎体束自发地发放冲动作用于脊髓r运动神经元，使肌梭保持一定的兴奋状态，维持Q神经元的阈下兴奋，提高a神经远的兴奋性，使其更容易对牵张产生反应。同时，前庭脊髓束和网状脊髓束对脊髓的牵张反射都有易化作用，刺激这些部位均容易引起肌肉牵张反射发生。这三部分构成中枢对运动易化性影响的主要部分。另一方面,小枢又有对抗上述作用的小枢性运动抑制系统，主要包括大脑皮层抑制区、小脑皮层抑制区和纹状

5、体，它们通过延髓网状结构发岀纤维下行，抑制脊髓的牵张反射，使之不会出现反射的亢进和痉挛。上述两个系统和互作用，和互制约，使运动适度、协调、口然。脑血管意外后，由于高级中枢神经元受损，低位中枢失去了高位中枢的控制，在度过脊髓休克，就会表现出脊髓反射的异常亢进，一些被高位中枢抑制的反射被释放出來，而且外界坏境的各种刺激对皮层下屮枢的易化系统的作用增强，导致输入信号强化，肢体失去了正常的功能，表现为粗大异常的运动模式，联合反应和共同运动是最常见的表现形式。联合反应是指在偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩，这种反应是与随意运动不同

6、的异常反射活动，表现为肌肉活动失去口主控制，并伴随痉挛的出现，痉挛程度越高，联合反应就越强。在偏瘫的早期明显，但在恢复的中、后期逐渐减弱，并常以固定的模式出现（表2）。表2联合反应种类一侧肢体用力另侧肢体反应1、对侧性联合反应：（1）上肢（对称性）健肢屈曲患肢屈曲健肢伸展患肢伸展（2）下肢（对称性）健肢内收、内旋患肢内收、内旋健肢外展、外旋患肢外展、外旋（3）下肢（相反性）健肢屈曲患肢伸展健肢仲展患肢屈曲2、同侧性联合反应：上肢用曲下肢伸展上肢伸展下肢屈曲共同运动（又称联带运动）是指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动。但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应

7、的强度都是相同的，没有选择性运动。也就是说是由意志诱发而乂不随意志改变的一种I占I定的运动模式，即屈肌共同运动和伸肌共同运动模式（表3）o表3共同运动模式±®T®部位屈肌共同运动仲肌共同运动部位屈肌共同运动仲肌共同运动启胛骨上提后缩肩关节外展外旋肘关节屈曲前臂旋后腕关节屈曲指关节用曲拇扌旨屈曲内收前伸内旋内收*伸旋伸伸伸展前展展展骨盆上提髏关节屈曲*外展外旋仲展内收*内旋月黍关节屈曲踝关节背屈内翻趾关节背屈伸展*跖屈*内翻跖屈表4人