转院证明范文

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4、年月日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分)其中医保费元(保留至角分)个人支付元(保留至角分)　　　　医院(等级：)　　　　(院医保部门盖章)　　　　二○年月日　　　　转院证明格式范文3　　　　转院证明　　　　转诊时间：年月日　　　　转出医院：转入医院：病人姓名：性别：男、女年龄：岁住址：初步诊断：简要病情：　　　　医生签名：转出医院盖章：年月日　　　　注：本转院证明一式两份转出医院存挡一份转入医院一份