室性心动过速体表心电图诊断策略的演变和进展【论文】

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1、室性心动过速体表心电图诊断策略的演变和进展作者：小小小作者：张文博闫晓红刘莉马慧【关键词】室性心动过速；心电图；QRS波室性心动过速（简称室速）是一种常可危及生命的严重心律失常，占宽QRS心动过速80%以上，如诊断失误，可能产生灾难性后果。室速的诊断在很大程度上依靠体表心电图（简称心电图），但心电图诊断室速冇相当的难度。50年來心电图对室速的诊断不断地取得进展，这主要归功于心内电生理研究在临床应用的结果。50年前心电图诊断室速的正确率不过20%〜30%,而在当前已提高到90%以上。笔者有幸亲身经历了50年来心电图诊断室速的演变和进展过程，现复习冇关文献对此问题作一简述，以供临床参考。心电图诊断

2、室速经历了儿个不同的时期，大休上可划分为：①初期阶段（1978年以前）；©Wellens（1978）、Kidwall（1988）时代;③Brugada（1991）诊断室速流程图；@Vereckie（2007>2008）诊断室速新流程图。1初期阶段从心电图用于临床至1978年以前，心电图诊断室速可以说处于初期阶段，此时诊断室速的正确率甚低，大部分的室速被漏诊和误诊。1.1初期阶段对室速的诊断标准[1]1956年室速的诊断标准：（1）捉示室速的诊断指标：3个或3个以上连续出现的宽大畸形QRS波群，QRS时限>0.12s,以早搏开始，停止后岀现间歇，STT与QRS主波方向相反；在II、III、aVF

3、导联可能看到直立的窦性P波，频率明显慢于室率，与QRS波群无相关性，或可看到逆传型P'波，紧接QRS波群之后出现；心室律可能规整或不规整。（2）确诊室速的诊断指标：①心动过速搏动中，出现QRS时限较窄的QRS波群，曲于室上性激动产生心室夺获所致；②出现室性异位激动和窦性激动共同夺获心室形成的室性融合波。1.1.1房室分离：房室分离是指心房活动（多为窦性P波）与心室活动无相关性。心电图表现为P波与QRS波群无固定的间距，房率明显慢于室率。既往认为房室分离只是室速的拟诊条件，因为交接性心动过速合并束支阻滞也可出现房室分离，近年來的临床观察认为房室分离可作为室速的确诊条件，交接性心动过速合并朿支阻滞

4、再伴有房室分离极为罕见。Brugada>Vereckie都将房室分离作为室速的确诊条件，特异性几乎口J达100%。遗憾的是房室分离在室速的检出率不过20%左右，心室率愈快，房室分离愈难发现，当心室率>160次/分时，很难明确地作出房室分离的诊断。要想提高房室分离的检岀率，应注意以下问题：①仔细观察，对每一个导联相关的波形进行分析对比，注意有无与众不同的波形，QRS波群起始和终末部出现“结节”,ST段出现突起，T波出现切迹和变高尖，都可能由于其内隐藏着P波和I"波所致。测量岀2个相距最近的“可疑P波”的间距，以此间距测量整个导联，可能发现与其和符合的“可疑P波”（有吋P波可完全埋没于QRS波群而

5、不得见），由此可计算出P波的频率，确定房室分离的存在（图1、图2）；②应描记较长的II导联进行分析。上述的诊断标准提到在II、III、eiVF导联较易发现房室分离，这是因为下壁导联P波比较高大，TP融合时P波易于显现；③如P波不清晰，可描记S5导联。将导联选择置于I导联，阳极（左上肢电极）置于胸骨右缘第5肋间，阴极（右上肢电极）置于胸骨柄处；④如病情允许，必要时可描记食管导联。最后应指出，仔细的体检可能发现房室分离的证据：①颈静脉可能出现强烈的搏动（炮波），这是因为房室分离右房收缩时三尖瓣处于关闭状态，因而右房排血进入颈静脉引起强烈的搏动；②第一心音强度及收缩压在各搏可能发生明显的变化。QRS

6、波宽大畸形，P波位于心室波群不同部位（上图用圆点标记），与QRS波无固定的间距，呈房室分离。有时P波无法分辨，在预期出现的部位用圆点或P指示。图1室速伴房室分离3帧心电图录自同一患者（VI导联），服用奎尼丁后心室率逐渐减慢。上排心电图心室率>180次/分，P波无法分辨；中排心电图心室率150次/分左右，窦性P波（星状标记）明确可见，与QRS波群无固定的间距，呈房室分离;下排心电图心室率减慢至130次/分，窦性P波更加清晰，有时下传心室产生心室夺获（C）,有时形成室性融合波（F）图2室速伴房室分离、心室夺获及室性融合波1.1.2心房夺获、心室夺获和室性融合波：心房夺获即室房传导。一组心电生理检查

7、资料显示约50%的室速患者可发生室房传导，但体表心电图检出率较低，特别当心室率>160次/分时。室房传导为1：1时，不能作为确诊室速的证据，因为房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT）伴功能性或病理性束支阻滞吋也可岀现1：1室房传导。当室房传导发生阻滞（2：1或文氏型传导阻滞）时，其他心动过速可能性较小，几乎可作为室速的证据（图3、图4）。心室夺获指窦性激动在恰当的时机下