年NCCN结肠癌临床指南初评

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1、2010年NCCN结肠癌临床指南初评2010年2月24日文章来源：丁香园作者：24HMB北京军区总医院肿瘤科刘慧龙刘端祺新年伊始，美国国立综合癌症网络（NCCN）即发布了新出炉的2010.vl版《结肠癌临床实践指南》（下称2010.vl版《指南》）。新版指南根据最新的循证医学证据，对既往的《指南》乂做了一些修改与补充。现将阅读后的体会与从事结直肠癌临床工作的同道们分享。腹腔镜手术地位得到确认5年前的《指南》对腹腔镜手术的评价是：费用昂贵，术后恢复时间与开放手术没有区别，H.缺乏相关生存数据，不推荐临床常规使用。但近几年，

2、CLASSIC研究和COST研究长期随访的结來显示，两种手术方式有着相似的总牛存期（0S）和局部复发率。特别是对COLOR试验近期事件的分层分析发现,医院腹腔镜手术开展得越多，患者获益越明显。因此,2010.vl版《指南》对结肠癌腹腔镜手术显然采取了更为肯定和宽容的态度，规定“腹腔镜手术耍由熟练学握该技术的外科医牛•实施，术小应进行细致全面的腹腔探杳”。同时指出，目前不推荐对屮低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或穿孔、肿瘤明显侵犯周围组织（如T4病灶）者施行腹腔镜手术。冇腹膜粘连高危因索的患者应避免接受腹腔镜手术，如术中发现患者

3、冇腹膜粘连应当即转为开放手术治疗。病理评估对淋巴结给予更多重视鉴于手术淋巴结情况与术后生存相关，2010.vl版《指南》不但同样认为至少要取足12枚淋巴结才能准确判断病理分期，而几在新证据的基础上，对淋巴结的病理评估给予了更多的重视。小T-0089研究显示，手术切除淋巴结的数目不仅与准确进行病理分期相关；而且,无论淋巴结是阴性还是阳性，手术时增加淋巴结切除数口对患者牛存的改善均有益。同时,冇研究显示，淋巴结转移率也是疾病复发和OS的预后指标。2010.vl版《指南》也未明确检查前哨淋巴结微转移的意义。现有研究提示，前哨淋

4、巴结细胞角蛋白阳性的II期患者预示更差，但也有研究未发现这种差别。据此，NCCN专家组认为，对前哨淋巴结微转移还应继续研究，其结果对临床决策的影响也应审慎评估。III期结肠癌辅助化疗地位巩固，II期仍有争议MOSAIC研究的3年、4年、6年随访数据均表HJ],III期患者采用FOLFOX方案较5-FU/LV有明显优势,6年OS率分别为72.9%和6&7%（P二0.023）oNSABPC-07研究结果也证实FOLFOX辅助化疗町以改善II、【II期结肠癌患者的4年无病生存时间（DFS）o研究者对18项研究（20898例患者

5、）进行荟萃分析，进一步证实了FOLFOX方案辅助化疗对III期患者的价值。因此,III期结肠癌患者辅助化疗的推荐方案也由2005.vlfig《指南》中的5-FU/LV（1类证据）调整为2010.vl版《指南》中的EOLFOX（1类证据）。对于不能接受强方案化疗的患者，《指南》建议可考虑卡培他滨或5-FU/LV单药化疗。II期结肠癌患者的术示辅助化疗选择历来充满了争议。由于缺乏有效的证据，2005.vl版《指南》不推荐对非高危的T3N0M0患者进行辅助治疗；基J*MOSAIC研究的初步结果，对于冇高危因素（分化程度差、脉铮

6、侵犯、梗阻、穿孔、受检淋巴结〈12枚、切缘阳性或接近阳性）的T3N0M0和T4N0M0患者推荐采用FOLFOX.5-FU/LV或卡培他滨行术后辅助化疗。QUASAR研究的发表，使人们对II期结肠癌术麻辅助化疗有更深入的认识，这项入组达3239例患者（2969例为II期）的研究，对所有I【期患者，术后给予5-FU为主的化疗方案町以取得虽然较小但较确定的生存获益（5年绝对牛存提髙3.6%,P二0.008）。但MOSAIC研究随访结果表明，治疗高危的【I期患者，F0IT0X4方案较LV5FU2方案并未改善6年0S（85.0%v

7、s.83.3%),仅对5年DFS有改善趋势(82.3%vs.74.6%)。因此，2010.vl版《指南》推荐：对T3N0M0期无高危因索的患者，可以考虑行5FU/LV或卡培他滨辅助化疗，也可以参加临床试验或观察；具有高危因素的II期患者可以考虑行FOIFOX、5FU/LV或卡培他滨辅助化疗、参加临床试验或观察。临床实践屮，我们应充分告知II期患者，辅助治疗的绝对生存获益不超过5%,耍根据患者实际情况和个人意愿酌情实施。此外，2010.vl版《指南》还推荐，在应用氟尿嗜I症类药物单药辅助化疗时，应检测错配修复状态，因为研究

8、显示，对于错配修复缺失的II期患者，给予辅助化疗较未治患者的获益更差(5年DFS率分别为72%和87%,P=0.05),而III期患者也未见明显获益。晚期结肠癌解救化疗方案又有新调整对于己播散的、不可手术的转移性结肠癌患者，有多种药物单药或联合的治疗方案可供临床选择，充分而乂正确地使川这些药物可望获得最好的疗效，患者