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1、浅谈小儿术后镇痛现状广州市妇婴医院麻醉科510180毕小宝张永福近20年来,儿童的疼痛日益引起社会各界的关注,针对其疼痛性质以及诊断和治疗方法的研究也日益增多。长期以来，对于小儿术后镇痛的问题,国际上一直存在争论。有学者认为新生儿、婴幼儿尽管其损伤、创伤的程度、范围与成人相似,但由于其神经系统发育不健全,对痛觉敏感性差,对伤害性刺激的反应不明显,故术后不必使用镇痛药物。另有学者则认为新生儿已能感知疼痛,甚至胎儿期传导痛觉的神经末梢即已形成,新生儿出生时,肌肉注射或刺激跟腱即能引起痛苦表情、怪脸、啼哭等行为反应,亦可出现
2、心率增快、血压升高、掌心出汗等交感神经反应,说明术后实施镇痛是必要的。有文献证实在胎儿期脊髓和脑就已形成了伤害性刺激神经束髓鞘,在胎儿的脊髓背角可[1，2]检测到P物质及其受体。神经生物学研究表明婴幼儿于手术后对疼痛刺激的内分泌反应比成人强3～5倍。从胎儿期开始，人类感知疼痛的中枢、末梢和传导系统就已形成并具[3～5]备功能。新生儿期已有完整的痛觉传导通路,能感知疼痛,对伤害性刺激有应激反应。[6，7]故对患儿来说,术后疼痛可能是他们一生中经历的最严重的疼痛，严重者,还将影响到患儿心理的健康发展。此外，对儿童术后疼痛治
3、疗不足广泛存在，主要出于以下多方面的担心:①认为小儿不会感觉疼痛或较成人遭受轻得多的疼痛；②缺乏常规的小儿疼痛评估；③缺乏有关最新的小儿镇痛方式的正确剂量方面的知识；④担心镇痛药引起呼吸抑制或不良反应；⑤认为小儿镇痛会花费过多的时间与精力。甚至有家长认为术后儿童哭闹是“安全”的体现，使得儿童的术后镇痛治疗一直没有得到很好的发展。为能改善小儿术后镇痛不足这一现象，本文对既往小儿术后镇痛方法及常用药物加以综述。给药方式术后给药方式众多，如口服，直肠给药，皮下给药，局部注射及局部浸润等，传统的术后镇痛方法以肌肉注射镇痛药为主
4、,镇痛作用不能及时起效,而且还可发生注射部位疼痛、用药不灵活及产生依赖性等缺点。PCA是国内近十年开展起来的新技术,其最大优点是可维持血液药物浓度持续接近最低有效镇痛浓度,避免不同个体使用常规剂量不足或用药过量的情况,因此其镇痛效果明显优[8，9]于肌注用药,并且尚能缓解病人无助状态和焦虑情绪,从而镇痛满意度大为提高。PCIA能根据不同个体的痛阈差异,有效、灵活地控制患儿所需镇痛药的最低有效浓度。不仅能维持稳定的药物浓度,保证镇痛效果,而且最大限度地减少镇痛药的不良反应。与连续硬膜外自控镇痛(patient-contr
5、olledepiduralanalgesia,PCEA)比较,PCIA更为适宜,主要原因为(1)硬膜外自控镇痛(PCEA)技术，由于镇痛液中常含有局麻药，部分患儿出现较长时间下肢无力现象，甚至麻木不适，患儿会因恐慌而致心理负担，导致镇痛作用减弱，而PCIA无上述副作用。(2)PCEA由于置入的导管在患儿的背部，患儿会因术后不适而扭动，时有发生硬膜外导管脱落或因固定不牢或导管阻塞等，而导致镇痛失败。长时间硬膜外腔留管还可能存在着其它潜在的危险。(3)采用PCIA技术由于没有使用芬太尼，尿潴留、恶心呕吐等副作用也明显减少。
6、(4)PCIA术后管理方便，除术后常规随访外，镇痛泵使用完毕后均可[10]由病区护士随时协助拔除，大大减轻麻醉医师工作量。此外，婴幼儿对局麻药清除较慢,采用局麻药持续硬膜外镇痛,骶管内镇痛或周围神经阻滞,持续使用容易产生蓄积继而引起毒性反应,而且由于小儿不合作穿刺本身也存在着神经损伤的潜在危险。故对小儿来说,尤其1是对于年幼好动的患儿来说,PCIA是较为有利的选择，谢颖等的观察结果也支持这一观点[11]。综上所述，小儿术后镇痛的方式以静脉自控镇痛(PCIA)更为适宜。近年来临床上已普遍将患者自控镇痛泵(PCA)用于大于
7、7岁儿童的术后镇痛,并取得了很好的效果，但发展进程仍差强人意，特别是在7岁以下儿童术后家长或护士控制静脉镇痛泵的研究应用还非常有限。年龄小于7岁的儿童因无法自己控制患者自控镇痛泵,而需要婴幼儿家长或护士辅助控制静脉镇痛泵,这一技术在临床的应用仍存在着争议,主要是担心药物使用过量和呼吸抑制的发生。有学者认为按照标准的管理协议家长或护士控制静脉镇痛泵[12]使用阿片类药物可以在7岁以下儿童术后中重度疼痛取得安全满意的镇痛效果。从给药时间上又可将镇痛分为超前镇痛和术毕、术后镇痛。中枢敏感化是疼痛形成的重要机制之一。超前镇痛(
8、preemptiveanalgesia)是指术前即对伤害性感受加以阻滞而达到防止和减轻术后疼痛的一种方法,在伤害性冲动形成之前给予镇痛措施以降低中枢敏感化的形成,从而减轻疼痛。其作为一种防止中枢敏感化形成的方法已成功地应用于临床,但在小儿[13]应用较少。目前认为,超前镇痛可能通过改变传入冲动的冲动传递过程(如扩大的接受区和降低的
