胎儿贫血病因及治疗.pdf

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1、胎儿贫血首都医科大学附属北京妇产医院王欣胎儿贫血溶血性贫血宫内感染胎母输血胎母输血综合症胎心监护胎母输血综合征胎儿红细胞进入母体循环Kleihauer-Betketest临床表现胎动减少生长受限水肿胎心监护异常胎盘的血循环母体及胎儿两套血循环，二者的血液不直接接触，在各自的封闭循环管道内运行，进行营养物质、氧和代谢产物的交换。母体胎盘循环母体动脉血从子宫动脉的分支子宫螺旋动脉流入绒毛间隙，胎盘绒毛浸泡在此血池中，通过绒毛内胎儿的毛细血管，母子间进行气体及物质交换，然后绒毛间隙血液经子宫静脉流入母体大循环。母体胎盘循环系统是一

2、个低压低阻系统，血流量丰富。推动此循环系统的动力是一系列压力值。子宫胎盘动脉-即螺旋动脉向绒毛间隙射血时的压力为70~80mmHg，绒毛间隙的压力在子宫收缩时为30~50mmHg，子宫松弛时等于10mmHg，而子宫静脉的压力仅为8mmHg，正常足月妊娠时，绒毛间隙中的血量等于150ml，每分钟可更新3~4次。因此每分钟子宫胎盘间流量可达500ml以上，从而保证母子间充分的物质及气体交换。胎儿胎盘循环胎儿静脉血（含氧低的血）从胎儿心脏（左心室）经脐动脉及其分支流入绒毛毛细血管，与绒毛间隙的母血进行物质交换后，由脐静脉将富含氧及营养物质的动脉血回到右

3、心。其中2/3经卵圆孔直接流入左心，由动脉系统供给胎儿全身组织需要。胎儿与胎盘的动脉压差及绒毛的运动是胎儿——胎盘循环的动力，脐动脉压力为40~60mmHg，绒毛毛细血管压力为35mmHg,脐静脉的压力为20mmHg。胎盘屏障胎盘屏蔽是隔开母体——胎盘与胎儿——胎盘循环的屏障。胎盘屏障的组织学结构从组织学上看胎盘屏障由绒毛上皮细胞，上皮细胞基底膜、绒毛间隙、胎儿毛细血管基底膜及毛细血管的皮细胞五层组织组成，称血管合体膜，母子间物质交换通过此进行，同时分子量大的物质，包括病原体、化学物质不能通过此屏障，因此对胎儿有一定保护作用。胎盘屏障结构及

4、功能是不完善的，当有损伤或绒毛发育不良或因血栓、缺血发生变性时就会有漏渗出，此时许多物质可经过渗漏处直接进行母胎血液的相互流失，包括红细胞。同时绒毛毛细血管的压力与绒毛间隙的压力差也是胎儿的血液成分可流入母体绒毛间隙中。母血中的胎儿红细胞从妊娠6周起母体循环中可发现胎儿红细胞，约50%孕妇血循环中可发现胎儿血红细胞，但量多少不等母外周血中存在胎儿型血红蛋白胎母输血1983年wman报道在9000孕妇中有21例胎儿失血超过30ml。Stedman1986年报道由于胎—母输血，胎儿失血量超过30~40ml者仅6‰，约8%母体胎儿交流血量为0.5~

5、40ml。胎—母输血的高危因素产科操作：羊膜腔穿刺，刺伤胎盘绒毛造成渗漏，外倒转，催产素滴注引产。胎盘早剥、前置胎盘以及引起绒毛坏死及绒毛血管梗塞的疾病。胎盘绒毛膜血管瘤、绒癌胎—母输血的诊断临床常用诊断方法：Kleihaner-Betke试验—红细胞酸洗脱试验因胎儿血红蛋白在酸性缓冲液中有抗酸作用，红细胞中的HbF可保留抗红细胞中，而成人血红蛋白（HbA）则被洗脱，使红细胞呈空影细胞或戒指细胞。所以用此法可发现胎儿红细胞仍为正常鲜红色的红细胞，而母体红细胞则成为空影细胞诊断标准文献报道不一胎儿血红蛋白<3%胎儿红细胞0.4%-0.6

6、%计算胎儿失血量：20-150ml甲胎蛋白的测量当胎—母输血时母血甲胎蛋白值可上升。甲胎蛋白是胎肝细胞及卵黄囊所产生的一种特殊蛋白，是胎儿血清的正常部分，孕妇血中甲胎素蛋白随孕周逐渐上升，自第6周开始出现，在36周达到高峰，以后逐渐下降，分娩时很快下降。正常人血清甲胎蛋白<20mg/ml。胎-母输血量的值计算用Kleihaner-Betke(KB)试验可计算胎儿出血量。丢失胎儿血量=MBVHCTKB结果胎儿红细胞的%正常新生儿HCTMBV=母亲血容量，中等身材非高血压孕妇血容量为5000ml，一般按孕妇体重的8%计算。母亲HCT=红细胞压

7、积，如母HCT为0.32。如KB结果为11.5%胎儿丢失血容量=50000.320.115/0.58=317.9ml。此例新生儿体重为2900克，出血量达317ml，占胎儿胎盘循环血量的87.6%。所以出生时的贫血程度及其临床症状严重。当胎儿失血超过20ml时失血量=1800(估计母体红细胞数）xKBx1.22x1.09胎-母输血对母婴的影响对母亲的影响如量少则母亲无明显的临床症状，如量较多，且系胎母血型不同则母亲会有类似输血反应的表现如寒颤发热。RH阴性孕妇尤为多见2-6个月胎儿红细胞母体抗原IgM再次妊娠：0.5ml胎儿红细

8、胞进入母体IgG通过胎盘强烈的免疫反应如为ABO血型不合时，胎儿红细胞进入母体即可被母体内抗体破坏，