外周神经阻滞.ppt

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1、外周神经阻滞朱詠上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科麻醉医师与患者的关系麻醉医师与术者的关系基础知识解剖臂丛臂丛由C5~T1的前支组成,加上C4和T2的细支。C5、C6成上干，续成外侧束的大部。C7的前支成为中干，与上干和下干的部分合在一起续成后束。最终，C8和T1的前支形成下干，与中干的部分一起组成内侧束。臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜角肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或分离都出现在锁骨的稍上方。臂丛解剖腋动脉与各束一起包裹在同一个筋膜鞘内，朝着腋窝方向，穿行于锁骨下。这一神经血管鞘，发自颈深筋膜，走向腋窝。在到达腋窝前，臂丛分出下列神经：外侧束发

2、出肌皮神经外侧束和内侧束发出正中神经内侧束发出尺神经后束发出桡神经、腋神经和旋肱神经。运动支配区域外周神经肌肉功能腋神经三角肌肩关节水平臂的外展肌皮神经肱二头肌喙肱肌旋后位屈肘正中神经桡侧腕屈肌拇短屈肌第1-3指深屈肌桡侧腕的屈和外展前臂旋前（屈近节指间关节）屈和外展拇指，屈第1-3指（屈手指的远节指间关节）桡神经肱三头肌桡侧腕（短）伸肌指伸肌伸肘桡侧腕的伸和外展伸手和手的背屈指的伸和展开尺神经尺侧腕屈肌第4-5指深屈肌尺侧位的腕部屈和外展屈第4-5指腰骶丛腰丛行走于腰大肌和腰方肌间的筋膜鞘中。髂腹下神经（T12，L1）、髂腹沟神经（L1）和生殖股神经（L1，L2

3、）是由腰丛的前支组成的。股外侧皮神经（L2，L3）、闭孔神经（L2-4）和股神经的发出更靠尾端。股神经伸延过髂腰肌的腹侧面，于腹股沟韧带下，穿过肌腔隙，约在股动脉外侧1-2厘米处发出它的分支。隐神经为其皮支，一直到达小腿下内侧。股外侧皮神经是纯粹的感觉神经。它在髂前上棘稍内侧通过，在腹股沟韧带下钻出，供应大腿外侧的皮肤。闭孔神经贴行于腰大肌的内侧缘，通过闭孔，在差不多是耻骨结节的后内侧钻出小骨盆，到达股内侧区：它支配膝上大腿的很小的区域。腰骶丛骶丛向背侧走行，穿过坐骨大孔，从骨盆下方钻出。股后皮神经从骶丛直接发出。坐骨神经来自腰5-骶3段。在臀区，它走行于臀大肌下

4、，在坐骨结节和股骨大转子间穿到股后区。在这一点，它发出大腿背侧肌群的运动神经。在腘窝的顶点，它分成腓总神经和胫神经；大约3%，坐骨神经小骨盆内较高的水平就分出这两条神经。运动支配区域外周神经肌肉功能股神经股四头肌屈髋，伸膝闭孔神经髋关节的股内收肌大腿内收胫神经股二头肌半膜肌半腱肌腓肠肌坶长屈肌趾长屈肌屈膝，小腿旋外屈膝伸大腿跖屈屈趾腓总神经（深支和浅支）胫前肌趾伸肌坶伸肌腓骨肌足的背屈和内翻外足背的伸、外翻和旋前神经电刺激外周神经的组成感觉性运动性混合性神经电刺激的基础原理外来电流刺激运动神经，会引起效应器肌肉的收缩。刺激到感觉纤维，就在神经的分布区域产生异感。生

5、理类型功能时值Aα运动觉0.05-0.1msAβ触觉、压觉Aγ触觉Aδ痛觉、温度觉0.150msB交感神经系统C交感神经系统，痛、温觉0.4ms神经纤维分类神经刺激器B.BraunMelsungen的Stimuplex®HNS11：电流振幅范围在0-1mA(或5mA),调节精度高。脉宽有0.1、0.3或1.0ms三档可调。脉冲频率可设在1-2Hz。每次调定电流强度，屏幕上会对应一次数字显示。对一给定电流，需要触发肌肉收缩的电流和针尖到神经的距离相关如何确定阈电流强度？为什么阈电流0.2-0.3mA(脉宽0.1ms)比较恰当？在这一阈电流下，神经刺激器的脉宽如何设置

6、？小于0.15ms，能选择性地刺激运动纤维。当刺激的目标是纯粹的感觉神经，如股外侧皮神经，选的脉宽大于0.15ms。脉冲的频率的设置刺激针单极针针尖斜面的意义与损伤的风险使用短斜面针（45°）15°斜面的单极针，更易穿过组织，损伤更少操作步骤测试神经刺激器的性能。放上皮肤电极，保证接触良好。消毒皮肤，作一个皮丘，如果需要，浸润麻醉穿刺径路。将含局麻药的注射器接上阻滞针的注射管，用局麻药充满管腔。将接地导线接上皮肤电极，连好电线完成一个回路。打开刺激器，调好脉宽（混合性神经用0.1ms）、脉冲频率（2Hz）和刺激电流（1mA）。确认刺激电流的设定值和实测值相符。如果

7、实际的刺激电流和预设值偏得太远，再检查一遍电极和刺激器。（续）操作步骤透皮、将穿刺针置入皮下组织。朝着神经置入刺激针，直到在目标肌肉区域开始出现收缩。一边观察着刺激的反应程度，一边逐档减少刺激电流，直到在0.2-0.3mA的阈电流水平还有可识别的收缩。如果在阈电流，目标肌肉还出现可识别的收缩，回抽无误，注入局麻药。在第一个10ml的局麻药注入后，将刺激电流调回1.0mA。神经电刺激的评价优于“异感法”的特点麻醉医师可以不依赖患者的配合（寻找一条纯粹的感觉神经除外）患者可以在镇静状态下接受阻滞神经损伤的风险最小局麻药物蛋白结合率相对作用强度起效时间（普鲁卡因=1）作

8、用时间（分