特定建设工事共同企业体入札参加资格审查申请书.doc

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1、（様式第1号）持走建股工爭垂同企華岱入不L举力口貧榕害番中言青書勝山市力「発注扌召下記建設工事①競争入札広参加関係書類总添;資格審査总申請LSTo平成年月日勝山市長山岸正裕殿（共同企業体0）名称）OOOOOO.□□□□□□、防災•安全交付金三谷川流域浸水対策大蓮寺八彳川兔幹線整備工事乞01特定建設工事共同企業体（代表者①住所、名称、代表者氏名）住所名称代表者氏名印（共同。疋施TLi9建設工事①概要）工事0）種類土木一式工事工事名工事場所防災•安全交付金三谷川流域浸水対策大蓮寺幹線整備工事1勝山市昭和町1丁目地係（様式第1号（7）2）（構

2、成員）許可業種許可番号許可年月口商号S名称代表者役職氏名住所代表者印土木一式工事印木式事土一工印※許可番号記載例国土交通大臣許可（特一OO）第OOOO号知事許可（特一OO）第OOOO号知事許可（一一OO）第OOOO号様式第2号経営規模等総括表商号名称AB評価対象数値経営規模工事種類別年間平均完成工事高千円千円千円(A+B)=自己資木額千円千円千円(A+B)二利益額千円千円千円(A+B)=経営状況点点点A.B60平均（小数点以下四檜五入）技術力技術職員数工事種類別一級技術者数人人^人(A+B)=①（骤）沖講習受講）人人［人(A+B)二②工

3、事種類別基幹技能者数人人「人(A+B)=③工事種類別二級技術者数人人【人(A+B)=④工事種類別乞①他①技術者数人人:人(A+B)=⑤計(①X5+②XI+③X3+④X2+⑤XI)二工事種類別年間平均元請完成工事高千円千円千円(A+B)二乞他①審査項目（社会性等）点点点A.B（7）平於（小数点以下酣五入）経営事項審査対象丁事種別上木一式T.事（注）「評点」60欄怎記入※総合評点=0.25XXI()+0・15XX2()+0.2XY()+0.25XZ()+0.15XW(評点XIabX2二(a+b)/2YZ=dX4/5+eXl/5Wd（様式第3

4、号）（建設工事①種類）土木一式工事発注者単体SZstiJV代表者①区別工事名工事場所OfeS都道府県名請負代金①額着工年月推進口径施工延長工事概要竣工年月工法「円年月mmirf年月「円年月mmrrf年月千円年月mmrrf年月注1共同企業体①「代表者」（D企業wj、疋、同種、同規模①施工実績总記人-rar＜to卞43、同種、同規模①施工実績I才次O当該工事①公告日力、5＞過去15年問広元請（ttLT.国又W：地方公共団体力寸発注—泥濃式推進工法-C口径1350nun以上力、二＞施工延長50m以上CD工事总施工0、引吉渡実績（共同企業体＞L

5、TO実績（D場合X、当該共同企業体（D代表者出資（7）比率力'20%以上①構成員turo実績总含t?。）2実績数力•多1/、場合U才主要卞傑K1/、。3工事経歴声確認m資料总添付（CORINSOX事力儿亍、契約書、施工図①写。等总提出丁ho卞43、契約書①写LHT事名、契約金額、工期、工法、発注者、請負者①確認疋吉召部分①）（様式第4号）項目内容技術者氏名（代表者）監理技術者氏名生年月日法令KJ:6資格•免許技術者氏名（構成員）監理技術者又瓜主任技術者氏名生年月日法令資格•免許現場代理人氏名生年月日【添付資料】•技術検定合格証明書乂瓜監

6、理技術者資格者証（表•裏両面）①写U•雇用関係总確認写u（健康保険証等）【注意事項】•虚偽記載比指名停止措置co対象記載漏th、誤記載確認無効・監理技術者X、事前審査型入札①場合X資格確認①日以前（二3力、月以上①雇用朋間to•配置予定技術者X、他①工事（国、県及/市总含tr。）①現場代理人•配置予定技術者X、他①工事（国、県及O市总含tr。）◎監理技術者、乂肚主任技術者・事前審査型入札①場合比資格確認oa（cjjv>x.配直予定技術者等調書広記載岑・召技術者co手持2工事力书必場合肚、無効・現場代理人肚、工事現場人常駐発注者広力、力、

7、才丿$于他。工事①現場代理人及o主任技術者七①兼務