院感考核标准.doc

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1、病房医院感染管理考核标准(100分)一、病房相关资料(20分)   以下各项规定内有一处不符合要求扣1分,扣完本项分数为止。1、科室医院感染管理小组名单。1分2、科室医院感染管理小组职责。1分3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次,有记录。4分4、本科室医院感染病例登记。1分5、医院感染病例由报告人24小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科;住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。5分6、病人住院期间体温≥380C者,有病程记载和分析。2分。7、医院感染病例漏报率≤15%。5分8、医院感染管理规范相关知识

2、问答。1分二、病房医院感染监测项目(20分)以下各项规定内有一处不符合要求扣1分,扣完本项分数为止。1、医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科。2分2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。2分3、合理使用抗生素。5分4、有医院感染爆发流行时及时报告。2分5、空气、物体表面和医护人员手的监测:每月一次,结果符合要求,超标后有追踪。3分6、使用中的消毒剂的监测:包括生物监测和化学监测。生物监测:灭菌剂每月一次,不得检出任何微生物;消毒剂每季度一次,细菌含量<100cfu/ml,不得检出致病性微生物。化学监测:含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓

3、度监测每日一次,2%戊二醛有效浓度监测每周一次,记录结果并保存。4分7、紫外线监测:包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测:半年一次,新灯管≥90μw/cm2,使用中的灯管≥70μw/cm2。2分三、病房管理(20分)以下各项规定内有一处不符合要求扣1分,扣完本项分数为止。1、病室内定时痛风换气,必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫,遇污染及时消毒。2分2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1~2次,枕芯、被褥、床垫定期消毒,被血液、体液污染时及时更换。3分3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物

4、。1分4、病房应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒(500mg/L)。病人出院、转科或死亡后,床单位必须进行终末消毒处理。3分5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布,标记明显,分开消毒、清洗、悬挂晾干。5分6、医用垃圾置黄色塑料袋内,生活垃圾置黑色塑料袋内,损伤性垃圾置入利器盒内,分类收集,不得混放,标示清楚,封闭运送。5分7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定,采取相应的消毒隔离和处理措施。1分四、治疗室、换药室的医院感染管理要求(20分)以下各项规定内有一处不符合要求扣1分,扣完本项分数为止。1、室内布局合

5、理,清洁区、污染区分区明确;有流动水洗手设施。1分2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。1分3、医护人员进入室内应医帽整洁。着装、备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强,严格执行无菌技术操作规程。2分4、无菌物品必须一人一用一灭菌。2分5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放,有效期内使用,过期重新灭菌,碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。3分6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。2分7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间,超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,最好采用小包装。2分8、无菌敷料罐每天更换并灭菌:置

6、于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)打开后使用时间不得超过24小时,提倡使用小包装。2分9、各科使用的无菌持物钳干式保存,每4~6小时更换,必须注明开包时间。2分10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。1分11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口就地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格的终末消毒,不得进入换药室。2分五、一般医疗用品用后的消毒处理要求(20分)以下各项规定内有一处不符合要求扣1分,扣完本项分数为止。1、弯盘、治疗碗(盘)、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500m

7、g/L消毒液浸泡30分钟,再清洗灭菌。5分2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器,每日更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟,干燥保存。5分3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如:体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟;肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。10分       门诊医院感染管理考核目标(100分)     一、环境清洁,工作时间衣帽整洁,无菌操作时戴口罩、工

8、作帽。二、门诊各种小手术一律在门诊手术室进行,并严格执行无菌技术操作规程。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤

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