感染医学：病例讨论.ppt

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病例一某男，29岁，辽宁人。1995年3月18日入院。主诉：发热3天，乏力、纳差、恶心、呕吐1周。现病史：患者自3月11日起出现畏寒、发热，无寒战，体温最高38.5℃，同时感纳差、乏力、恶心、腹胀，自服“感冒通、板兰根”等药物，效不佳。17日起出现呕吐，吐出胃内容物，同时尿色深黄。查肝功能：TB86mol/L，DB45,A/G38/25，ALT840U/L；HBsAg、HBeAg、antiHBc、antiHBc-IgM及HBVDNA均阳性。发病来无呕血、便血和黑粪。过去史：平素体健，否认肝炎、伤寒等传染病史。经常饮酒，量不大，偶吸烟。94年12月单位体检查血清乙肝免疫标志物均阴性。查体：T36.9℃，P86，R18，Bp16/11。神清，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、血管蛛及出血点。双瞳孔等大同圆，对光反应正常。腹软，无压痛，肝肋下1cm，质软、轻压痛，脾肋下未及，无移动性浊音。余未见明显异常。入院后即出现顽固性呕吐，高度乏力，黄疸迅速加深。3天后行为异常，哭闹。查双手扑翼样震颤。TB264，DB132，A/G32/26，胆碱酯酶1874IU/L，PT26s。antiHAV-IgM(-)；HBsAg(+)、HBeAg(+)、antiHBc-IgM(+)；antiHCV(-)；HDVAg(-)、antiHDV(-)；antiHEV-IgM(+) 病例一问题：①病史特点是什么？②考虑什么诊断？③应与哪些疾病鉴别？④还应做什么检查（包括体检）？ 一、病史特点1.男性，29岁；2.起病急，病程10天；3.既往无肝炎病史，无饮酒嗜好，3个月前体检HBV血清免疫标志物均阴性；4.以畏寒、发热起病，无寒战，体温达38.5℃，同时伴乏力、纳差、恶心、腹胀，且进行性加重，约1周后出现顽固呕吐，高度乏力，黄疸迅速加深，病程第10天出现行为异常；5.体检发现有扑翼样震颤，未见肝掌及血管蛛；6.化验：TB264，DB132，A/G32/26；胆碱酯酶活力降低；PT较正常对照延长14.8秒；HBsAg(+)、HBeAg(+)、antiHBc-IgM(+)；antiHEV-IgM(+)；antiHCV(-)；HDVAg(-)、antiHDV(-)；antiHAV-IgM(-)。7.门诊及住院治疗效果不佳。 二、初步诊断病毒性肝炎（乙型、戊型混合感染）急性重型三、鉴别：阻塞性黄疸（胆石症、肝内外肿瘤）；急性或慢性病毒性肝炎；淤胆型肝炎；肝硬化；亚急性或慢性重型肝炎等 皮肤巩膜黄染程度；有无瘀点瘀斑及牙龈出血等出血倾向；计算力、定向力、生理反射、病理反射；瞳孔大小及对光反射；肝浊音界、移动性浊音、莫菲征等；血常规（WBC、PLT）、肾功能、电解质、AFP、γ-GT等；肝、胆囊、脾脏B超。四、进一步检查 病例二某男，，38岁。上海青浦县农民。1994年11月27日入院。主诉：发热1周，无尿1天。现病史：患者于11月20日下午劳动回家后畏寒、发热，体温38.5℃。22日最高体温达40℃，注射青霉素、链霉素，病情日益加重，于24日下午入当地医院，诉头痛，全身痛，两侧腰痛尤为明显。入该院时体检，病人有些烦躁，体温38℃，脉搏90，血压9/6，面色苍白，四肢厥冷，口唇及四肢发绀，呼吸急促，球结膜水肿，于前胸两侧腋下见出血点，如针尖大，心肺无异常，肝脾不大；化验：尿蛋白+++，RBC30～40/HP，WBC4～8。入院后予低右、VitC、葡萄糖、阿拉明等静滴，治疗24小时余，病情无缓解，曾呕吐2次，均为咖啡样物，近20余小时未解大小便。遂转入我院。体检：T37.5℃，P100，R28，Bp10.5/6.5。烦躁，神志恍惚，发育正常，营养中等，前胸、腋窝可见条索状出血点，双侧球结膜明显水肿，呈葡萄球状突出于眼裂，眼睑不能闭合，双眼视物不清，口唇发绀，舌干燥，软腭见片状出血斑，颈软，心率100，第一心音低钝，两肺闻及少许湿罗音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双侧肾区叩痛明显。化验：Hb14g/L，WBC22×109/L，N0.76，L0.18，异淋0.06，PLT34×109/L。 病例二问题：①病史特点②临床首先考虑什么诊断？③诊断依据？④为明确诊断，还需作什么检查？ 病例三某女，42岁，农民。1996年9月13日入院。主诉：持续发热7天。现病史：患者于9月6日无明显诱因感畏寒，发热，当日最高体温38℃左右，3天后体温升至39.5～40℃，感乏力，精神差，当地卫生院予服中草药（具体不详），无效。于今日入我院。病程中无咳嗽、腹痛及尿频、尿痛，未见皮疹。查体：T39.6℃，P98，R22，Bp14/9，表情稍淡漠，应答切题，皮肤巩膜未见黄染，未见皮疹及血管蛛，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率98/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，脾肋下2cm，质中偏软，无触痛，移动性浊音阴性。肠鸣音1～2次/分。余无特殊。化验：WBC4.2×109/L，N0.80，L0.20，E0/l。入院后经抗感染治疗，体温呈下降趋势，但第五天下午突感右下腹痛，并伴畏寒、高热，体温达41℃，查体：板状腹，全腹压痛，伴肌卫及反跳痛，肝浊音界消失。急查：WBC19×109/L，N0.93，L0.07。 病例三问题：①目前首先考虑什么诊断？②为进一步明确诊断，还需作哪些检查？③进一步该如何治疗？