特发性炎性肌病的诊治.ppt

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姜丽丽江西省人民医院风湿免疫科2016年4月多发性肌炎和皮肌炎 概述临床特点诊断治疗多发性肌炎和皮肌炎PM/DM 概述PM/DM是一组横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，且常伴多个内脏器官受累，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。我国发病率尚不清楚，国外报道约为0.6-1/万，女性：男性约2：1，DM较PM多见，成人儿童均可发生，呈双峰型，10-15岁，45-60岁。确切病因不明，遗传及环境因素可能与本病发生有关。 发病机制1、细胞免疫：在PM中发挥重要作用： 发病机制2、体液免疫：在DM中发挥重要作用： 临床特征1、PM：骨骼肌：成人多见，隐袭起病，数周至数月内逐渐进展；对称性四肢近端肌无力，可伴肌痛或肌肉压痛；病程长者可出现肌萎缩；半数可有颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及 临床特征 临床特征骨骼肌外表现：1、肺部：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎最常见；2、消化道：咽、食管上段横纹肌常见，吞咽困难、饮水呛咳；食管下端和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食管炎、咽下困难等3、心脏：有症状者少见，如心肌炎、心包炎等，晚期心衰和恶性心律失常4、肾脏：少见，蛋白尿、血尿、管型尿。罕见爆发型可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾衰竭。 临床特征 临床特征2、DM：典型皮肌炎：除与PM有相同的肌肉及内脏受累外，有特征性的皮损：向阳性皮疹、Gottron疹、甲周病变、技工手、皮下钙质沉着等；无肌病性皮肌炎（ADM）：仅有皮肤受累而无明显肌肉病变；无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表现，CK升高，皮疹不确定或短暂一过性，皮肤肌肉活检符合典型DM表现 临床特征向阳性皮疹 临床特征Gottron疹 临床特征甲周病变 临床特征技工手钙质沉着 临床特征炎性肌病与肿瘤病史5年以内的成人DM恶性肿瘤的发生率约为25％，PM约为10-15％，和ADM也有一定的相关性。女性以乳腺癌和卵巢癌多见，男性以肺癌和前列腺癌多见。其他相关的肿瘤有胰腺癌、胃癌、结肠癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。 临床特征抗合成酶抗体综合征：是PM/DM的亚型，除肌病表现外，还有发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”，血清抗合成酶抗体，多为抗jo-1抗体阳性。 辅助检查一般检查自身抗体肌酶谱肌电图肌肉活检/肌肉MRI 辅助检查-----一般检查血常规、ESR、CRP，均与肌炎活动程度不平行。Ig可增高，补体可减少，急性者血肌红蛋白含量增加，可估测肌病急性活动程度，损害广泛者出现肌红蛋白尿。一般检查： 辅助检查-----自身抗体肌炎特异性自身抗体（MSAs）：1、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体：目前发现十余种，与抗合成酶抗体综合征密切相关，其中抗Jo-1抗体阳性率约10-30%，在ILD中阳性率高。2、抗信号识别颗粒（SRP）抗体：病理表现突出的特点:肌纤维的坏死明显，常无炎性细胞的浸润3、抗Mi-2抗体：多见于DM，与皮疹相关。 辅助检查-----自身抗体肌炎相关性自身抗体：ANA（60-80%）；RF（20%）；抗Scl-70、抗PM-Scl、抗Ku抗体（伴发SSc）；抗SSA、SSB（伴发SS、SLE） 辅助检查-----肌酶谱包括肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、AST、ALT、LDH；CK最敏感，与肌肉损伤程度平行，常先于肌力和肌电图的改变，肌力常滞后肌酶升高3-10w。 辅助检查-----肌电图常为肌源性损害，典型三联征：时限短、小型的多项运动电位；纤颤电位、正弦波；插入性激惹和异常的高频放电。仅40%可检到上述典型表现，10-15%无明显异常，晚期可出现神经源性损害表现，因此对诊断无特异性，在于强调有活动性的肌病存在，指导肌活检部位。 辅助检查-----组织病理检查 辅助检查-----组织病理检查1、PM：1、PM：HE染色：纤维大小不一、变性、坏死和再生，炎性细胞浸润，无特异性。 辅助检查-----组织病理检查MHC-I表达上调（绿色）CD8+T细胞侵犯表达MHC-I肌纤维(橙色)PM免疫组化：MHC-I分子明显上调，CD8+T细胞多灶状分布在肌纤维周围及内部，即“CD8/MHCI复合物”。 辅助检查-----组织病理检查2、DM：2、DM：肌束周围肌纤维萎缩；炎性细胞分布于血管周围或束间隔及其周围； 辅助检查-----组织病理检查DM晚期毛细血管正常毛细血管DM血管病变：肌内血管内皮细胞增生，密度减低，剩余毛细血管管腔明显扩张。 辅助检查-----肌肉MRI 诊断1975年Bohan/Peter标准：1、对称性近端肌无力2、肌活检异常3、血清肌酶升高4、肌电图示肌源性损害5、典型的皮肤损害对PM过度诊断，不能与其他炎性肌病区分 诊断学者建议：增加肌活检的免疫组化标准：PM：“MHCI/CD8+T”DM：“MHCI/B细胞/CD4+T/束周萎缩” 鉴别诊断1、高强度锻炼引起的肌肉损伤：可有肌痛、无力，CK升高，活检病理可有肌纤维变性坏死及炎细胞浸润，但免疫组化无PM特征性改变。2、感染相关性肌病：多种病原体均可导致肌病，以病毒多见。其中HIV感染相关肌病的临床症状、肌电图、免疫组化均与PM相似，但病理片可见大量巨噬细胞浸润。 鉴别诊断3.包涵体肌炎：发病年龄>50岁，常同时累及四肢近端及远端肌肉，股四头肌萎缩明显，上肢以屈腕和屈指肌无力为主，肌无力和肌萎缩对称性差，光镜下可见镶边小泡，电镜在胞浆或胞核内发现包涵体是确诊主要依据。 鉴别诊断4、电解质代谢紊乱：低钙/高钙，低镁、低磷、高钾/低钾，高钠/低钠，其中低钾性肌病最常见，下肢无力更多见，CK可显著升高，低钾纠正后CK快速恢复，但肌力恢复相对滞后5、甲状腺相关性肌病：甲减、甲亢、甲旁亢，前者最常见，临床表现类似，肌电图及肌活检不易区别，但免疫病理上无PM特征性改变。6.药物性肌病：他汀、秋水仙碱、胺碘酮、阿司匹林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羟氯喹、青霉素、利福平… 鉴别诊断7、激素性肌病：见于长期大量使用激素的患者，下肢无力加重，但CK正常或较前无明显变化。肌活检普通染色鉴别意义不大，可通过增加或减少激素的量治疗2-8周观察临床表现及CK变化。8、肌营养不良症：一组原发于肌肉组织的遗传病,表现为进行性的肌萎缩和无力。确诊需行病理学检查及基因检测。 肌病活动性评估肌酶学检查：CK,ALT,AST三种酶基本与肌无力,肌电图和肌活检异常平行.肌力检查：0-5级，MMT8急性炎性反应产物：与肌炎活动程度不平行整体功能检查：从事日常生活的能力，完成某项工作所需要的时间 接诊要点病史：诱因：剧烈运动？感染症状？特殊用药？症状特点：隐袭？对称？近端肌肉？专科检查：皮疹：面颈、关节伸面、颈前V形区，后背肌力检查：四肢、颈部 专科检查（MMT8）三角肌肱二头肌腕伸肌 专科检查股四头肌颈屈肌足背屈肌 专科检查臀中肌臀大肌 治疗激素：仍属经验性治疗，尚无严密的临床对照研究验证。常用方案：1-2mg/kg.d,至CK恢复正常或肌力改善（约4-8w）后逐渐减量，减量方案遵循个体化原则，先快后慢，最小剂量长期维持。 治疗二线药：有助减少激素用量预防激素减量过程中疾病复发激素治疗2-3月后无效疾病快速进展 治疗甲氨蝶呤（MTX）：最常用，有助控制肌肉炎症及皮肤症状，起效较AZA快，口服7.5-15mg/w,可每周增加2.5mg,至30－40mg/w。主要副作用是肝损害，主要见于长期用药者，也可发生MTX肺炎。 治疗硫唑嘌呤（AZA）：既有细胞毒作用又有免疫抑制作用，口服100-200mg/d,起效慢，6月后尚可判断是否有效。耐受性好，副作用相对少，主要包括血细胞减少，药物热以及肝毒性。 治疗环孢素A（CosA）：主要用于MTX或AZA治疗无效的难治性病例。起效较AZA快，常用100-150mgBid，谷浓度在100-200mg/ml相对安全，主要副作用为肾毒性。 治疗环磷酰胺（CTX）：不如MTX和AZA常用，单独对控制肌肉炎症无效，适用于伴肺间质病变。常用每月静点0.5-1.0g/m2。需密切监测血常规和尿常规，以免出现白细胞减少及出血性膀胱炎。 治疗霉酚酸酯（MMF）：对肌炎治疗有很好前景，口服2g/d耐受性好，无严重骨髓抑制及肝毒性，需警惕严重感染，起效相对较慢，可能需3月。 治疗羟氯喹（HCQ）：主要用于控制DM的皮肤病变和减少激素用量,对肌肉病变无明显作用.口服300-400mg/d,不良反应轻微，长期应用可能致视野缺损或视网膜病变。 治疗IVIG：常规剂量:1g/kg*2天或0.4g/kg*5天；每月一次小剂量疗法：0.1g/kg*5d/月,连用3月0.8g/kg/月，连用6-12月疗效：迅速降低PM肌酶水平，改善肌力，维持缓解；恢复对激素产生抗药性的DM的疗效；小剂量主要用于DM难治性皮疹或维持肌病缓解状态。副作用较少且轻微，如头痛、发热、寒战等，但费用昂贵 治疗血浆置换无明显效果，可能只有生化指标的改善，对整体病程无明显作用 治疗其他CD28/CTLA-4的单克隆抗体TNF-α单克隆抗体Rituximab他克莫司 治疗 52谢谢