养老社区调查问卷.doc

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1、养老社区调查问卷（年月日）非常感谢您能抽出宝贵时间填写问卷，我们想通过问卷及时正确地了解对养老社区的看法和观点，为此需要您的帮忙，多谢鼎力协助。问卷请回执至：您需填写的内容:（注：您可以对自己选项的内容用其他颜色的字体进行标注）姓名：年龄：岁性别：□男□女清华专业班级：毕业时间：年联系方式：手机：电话：:通信地址：1、现居城市：您目前的居住状况□已有多套住房□已有一套住房□租房2、与您居住在一起的有□配偶□父亲□母亲□成年子女□未成年子女□其他亲属3、您家中是否有年龄在岁以上的家庭成员，如有请填写人数。□无

2、岁□男□女岁□男□女岁□男□女岁□男□女岁以上□男□女4、您是否正在计划或为自己或您的家人的退休养老生活做准备？□购买养老保险□了解或考察养老社区项目□其他5、目前您或您的家人考虑的或可能考虑的养老形式？□与子女共同居住□在子女左近居住□在非目前居住的区域或外地适宜环境养老3/3、若您不考虑与子女共同居住在一起，您退休后可能的居住形式？□居住在现有住房内□居住在其他的已有住房内□另行购买适宜的住房□入住养老社区、您是否对高端一站式养老社区或老年住宅概念有所了解？□是□否、您或您的家人是否考虑入住上述提及的高

3、端一站式养老社区？□是□否、您或您的家人如考虑入住一站式养老社区，大概入住年龄估计是？□岁□岁□岁□岁□岁以上、您或您的家人如考虑入住养老社区，更倾向于在哪个阶段入住（可多选）？□活跃长者住宅□独立生活全自理养老□半自理养老□记忆衰退护理□医疗护理、哪些是您决定选择合适的养老社区的主要因素，请在下述因素中选择您认为最重要的三项：□自然、适宜的居住环境□便利的交通□完善的医护设施，紧急医疗救护□安全、健康的餐饮服务□周到的日常生活照料、家政服务□优质的健身运动场所□充满人文关怀的社区环境□多姿多彩的社区活动□

4、其他、您或您的家人如考虑入住养老社区，倾向于入住的房型是？()活跃长者住宅□一室一厅□两室一厅□两室两厅□三室两厅□联排别墅□独栋别墅()独立生活全自理养老□一室一厅□两室一厅□两室两厅()半自理养老□一室□一室一厅□两室一厅□两室两厅3/3、您或您的家人如考虑入住养老社区，更倾向于以何种形式支付费用？□购买房屋（请答第题）□租赁（请答第题）□入门费会员费（请答第题）、如果您选择购买房屋形式，您愿意支付多少费用？□万以下□万□万□万□万以上、如果您选择租赁形式，您愿意每月支付多少房租？□元以下□元□元□元□

5、元以上、如果您选择入门费会员费形式，您愿意为此一次性支付多少费用？□万□万□万□万□万□万以上您希望可退入门费会员费□全部或部分可退还□不可退还、但可转让、如入住养老社区,您主要希望提供哪些方面的服务，请在以下选项中选出五项？□家政服务□生活护理□紧急医疗救护□餐饮膳食□定期健康检查□保健康复□兴趣活动组织□出行、旅行协助□其他、如果入住养老社区，每个月愿意支付多少的管理及服务费用以获得上述服务？□元以下□元□元□元□元以上3/3