《胸痛的鉴别诊断》PPT课件.ppt

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1、胸痛的诊断及治疗徐州市中心医院CCU夏荩洁胸痛CHESTPAIN定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。胸痛是门急诊常见主诉20%~30%急诊室患者20%门诊患者病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等多学科交叉常见病因ChestPain:“LifeThreats”急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞主动脉瓣狭窄或关闭不全肥厚型心肌病心包炎/心包填塞张力性气胸食管穿孔/破裂肺循环高血压二尖瓣脱垂高血压危象C

2、hestPain:“NonLifeThreats”心肌梗死后综合征肺炎胸壁痛特发性肋软骨炎带状疱疹食管性疾病贲门失迟缓症弥漫性食管痉挛胡桃夹食管食管裂孔疝腹腔脏器痛消化性溃疡和胃癌胆心综合征颈胸椎退行性变骨关节炎急性冠脉综合征ACSAcutecoronarysyndromes在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。　　不

3、稳定斑块的主要特征包括:(1)大的脂质池;(2)薄的纤维帽;(3)丰富的炎性细胞;(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变;(5)容易破裂。ACS病理生理心绞痛ACS症状学反复发作时重要的临床特征阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌

4、酶活力增高，心电图呈进行性异常改变硝酸酯制剂无效ACS症状学急性心肌梗死UAPNSTEMISTEMI迅速诊断至关重要！！！主动脉夹层70岁以上的男性占75％,3/4患者有高血压危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失(1)持续性剧烈胸痛、腹痛,起病急骤,吗啡等不能使之缓解;(2)虽有胸痛、腹痛,并出现休克征象,但血压轻度降低或不降,甚至反

5、而升高;(3)两侧肱动脉、股动脉搏动强弱不一,甚至出现无脉症;(4)胸痛伴神经系统症状,如晕厥、偏瘫及老年人突然出现意识障碍等。症状注意：疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大14主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主动脉夹层的DSCT成像辅助检查1.心电图2.胸部X线平片3.超声心动图及多普勒4.计算机断层扫描(CT)C5.磁共振成像(MRI)诊断主动脉夹层的特异性和敏感性均达90%以上6.主动脉造影治疗主要侧重两个方面：①降低收缩压;②降低左室射血速度早期急症治疗所有高度怀疑主动

6、脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房，监测血压、心率、中心静脉压、尿量。早期治疗目的是减轻疼痛，及时把收缩压降至100～110mmHg或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，给予β-阻滞药，使心率控制在60～75bpm，以减低动脉17PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。2.肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)肺栓塞危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、

7、既往有血栓栓塞病史。症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3检查D—二聚体检测以D—二聚体大于500μg/L作为诊断的阳性值，超声心动图检查（右室扩张，肺动脉压增高）深静脉检查胸部CT检查近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示肺血管，动脉血气分析主要表现为PaO2＜80mmHg，PA—aDO2＞20mmHg，低碳酸血症＜36mmHg（一）一般治疗：本病发病急需作急救

8、处理应保持病人绝对卧床休息高流量吸氧（二）呼吸循环支持治疗：必要时呼吸机辅助支持血压低者应用血管活性药物（三）溶栓疗法：适用于大面积和次大面积PE，对于血压和右室运动功能正常的病例，不推荐溶栓。溶栓时间一般为14天，临床常用尿激酶2万IU/KG,持续静脉滴注2小时（四）抗凝疗法：注意监测INR指标观察出血倾向治疗及护理主动脉瓣狭窄或关闭不全症状和体征可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音辅助检查ECG：左室肥厚伴ST