颈静脉孔区肿瘤改良颅颈入路手术探讨.doc

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1、颈静脉孔区肿瘤改良颅颈入路手术探讨作者：林昶，何理盛，程金妹，张榕，周爱东易自翔【关键词】颈静脉头颈部肿瘤神经鞘瘤显微外科手术颈静脉孔区血管神经解剖复杂、术野狭小，暴露困难。以往该区域肿瘤手术成功率较低，并发症多。近些年随着现代耳神经显微外科、影像诊断、导航等高新技术的进展，使病变的范围及与周围的重要结构关系得以明确，因此安全彻底切除肿瘤成为可能。1997年7月-20068月，笔者对8例颈静脉孔区肿瘤采用改良颅颈入路进行一期显微手术治疗，效果满意，报告如下。1材料与方法1.1临床资料本组8例，其中男性4例，女性4例，年龄(36.62±4.58)岁(31-

2、49岁)。临床表现主要为听力下降、耳鸣及后组颅神经损害。其中听力下降或耳鸣5例，声嘶2例，面瘫1例，舌肌萎缩及咽反射减弱3例。颈静脉孔区副神经节瘤6例，按fisch分型为c2型4例,c3型2例⑴;颈静脉孔区神经鞘瘤2例，按samii分型为d型［2］。8例均行ct/mri检查,提示颈静脉孔区肿物导致异常扩大(图1)；6例累及屮耳下鼓室或乳突区，但听骨链正常;3例颈内动脉受压移位。6例术前行数字减影血管造影检查(dsa),并行肿瘤供血血管栓塞，dsa示乙状窦变窄或回流受阻。8例均采用改良颅颈入路进行手术。1.2手术方法作耳后大c形切口，上自耳轮上方lcm,下

3、达乳突尖下后lcm,将颍肌后1/3剥离牵拉向前。行改良乳突单凿术，显微镜下暴露面神经垂直段茎乳孔以上0.3-1cm左右，如面神经受累则延长暴露;茎乳孔以下的面神经暴露至腮腺内面神经丛的起点。以7号丝线一端缝合固定在茎乳孔的软组织上，另一端则缝在面神经至腮腺内的软组织上，使7号丝线与面神经紧密平行，共同组成桥样警戒线（bridgelikealertline）,手术可在警戒线的前方、内方和后方操作（图2）。沿外耳道骨软骨部交界处切断外耳道，将耳廓牵向前下。将颖骨关节盂（颖盂）内的关节突及其他解剖结构完整地向前下推入颛下窝，使颍盂骨质裸露，从茎乳孔跨越到达额突

4、的关节结节的距离约为2.5〜3.0cm,因此可提供暴露肿瘤的宽阔术野。根据肿瘤边界磨去骨性外耳道后壁、下壁、前壁、茎突根部及颖骨鼓部其余的骨质，于是颈静脉孔、岩锥的颈内动脉管、咽鼓管骨部以及岩尖等的外侧面均可显露;同时可监控面神经和颈内动脉。根据肿瘤大小，如颅内部分较大则切开乙状窦后脑膜，可暴露脑干及后组颅神经，安全处理颅内的肿瘤部分。颅外部分则在完全暴露颈部的颈内动静脉及肿瘤下缘后加以切除。用腹部脂肪、颖肌或乳突肌瓣填塞乳突腔，封闭鼓窦，术毕复位下颌骨。如屮耳听骨链及内耳结构尚好，可用碘仿纱条填塞耳道2周。13结果全切除7例，余1例副神经节瘤与脑干粘连

5、未能全切，术后转行放射治疗，4年后因车祸死亡。术前听力下降者5例术后听力与术前相仿，搏动性耳鸣减轻或消失。短暂颅内感染1例，短暂的脑脊液漏2例，ix〜?后组颅神经损害1例。术后随访2~10年，无下颌关节运动障碍，患者均恢复正常生活及工作，面神经功能i级4例、ii级3例、iii级1例。骨性耳道1例完全磨除，佩戴术前准备好的耳道模，未出现耳道狭窄。2讨论颈静脉孔位置位于侧颅底深部，后组颅神经及血管解剖关系复杂，而且此处肿瘤常沿着骨间隙向邻近组织扩展，因此耍安全彻底切除此处巨大肿瘤有一定的难度。理想的手术入路应该是暴露充分、能一期完全切除病变且并发症少。目前采

6、用的入路较多/旦各有不同程度的局限性［36］o例如乳突颈入路在处理涉及岩部颈内动脉或后颅窝的肿瘤时视野较局限⑶;pensak及cokkser提出经乳突及迷路下等进路在切除颈静脉孔区肿瘤时，要特别注意进行面神经移位或改道以保护面神经［45］。临床上常用的经典进路为fisch颖下窝入路⑺，事实上此入路也冇其缺点和局限性。从解剖学角度来看，颖下窝位于上颔骨的深部：上为颍骨鳞部及蝶骨大翼的颖下il#(infratemporalcrest)或称横山脊的下侧面;前为上颌骨的额突及上颌骨的颛下面(上颌窦后壁);内为蝶骨翼突的外侧板汐卜为额弓及下颌支;后为翼突外侧板后缘

7、及颖骨的下颌关节结节。因此，颖下窝实际是一个局限性腔隙，单纯通过fisch传统的颍下窝进路在处理大的向颅内扩展的肿瘤并不十分满意，例如briner等报告36例副神经节瘤采用颖下窝进路手术病例中冇6例(17%)肿瘤残余，其屮5例有硬脑膜下广泛扩展的肿瘤不能完全切除［8］orobert认为它的缺点是不能充分暴露ica内侧、岩尖及颅内病变;此外有时还要改道面神经、牺牲传音结构、去除下颌骨关节突及下颌关节结节［9］。salas等曾用颅颈入路切除14例颈静脉孔部位肿瘤［10］o