农村“留守儿童”状况调查问卷.doc

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1、农村留守儿童状况调查问卷亲爱的同学：你好，为了更好的掌握农村“留守儿童”的自然状况，我们在此进行这次问卷调查。恳请各位同学认真地回答我们所列的问题，就你的个人情况和感受如实填答。你的意见相当宝贵，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密。衷心的感谢各位同学的合作！（注：请在每道题后的（）内写上你认为最合适答案的序号，如果备选答案中没有你认为最合适的选项，可以选择相近的答案。）学校：班级：性别：年龄：1、你的家中一共有几口人（）A、3口B、4口C、5口、D、5口以上2、请根据你的情况选择（）A、爸爸外出打工B、妈妈外出打工C、爸爸妈妈都外出打工D、没有人外出打工3、你的

2、父母在什么地方打工（有家长外出打工的同学请回答）（）A、本县内B、外县C、外省、市D、不太清楚4、你现在和谁生活在一起（）A、爸爸妈妈B、爸爸C、妈妈D、爷爷奶奶E、其他5、你的家长回家频率大约为（有家长外出打工的同学请回答）（）A、一个月一次或几次B、几个月或半年左右一次C、一年左右一次D、一年以上一次6、父母与你联系时谈得最多的是(限选三项)：（）A、学习问题B、思想问题C、情感问题D、吃穿住日常生活问题E、安全问题G、其它7、你每月的零花钱大约有多少？（）A、无B、50元以下C、50—100元D、100元以上8、你每月的零花钱大多用来做什么？（）A、买学习用品B、买零食吃

3、C、自己攒起来D、没什么零花钱9、在外打工的父母（或一方）是否经常和班主任老师联系？()A、经常联系B、偶尔联系C、很少联系D、从不联系10、在目前的生活状况下，你是否会有烦闷的情绪出现（）A、经常有B、偶尔有C、没有11、在你出现烦闷情绪的时候，你最想倾诉的对象是（）A、老师B、同学C、朋友D、自己闷在心里E、其他12、在学校让你感到最烦恼的是（）A、课业繁重，作业多B、学习跟不上考试成绩差C、与同学关系不融洽D、老师对我不够关心13、生活中让你感觉最烦恼的是（）A、父母不在身边B、家里经济紧张C、家务活多D、家里人对学习重视不够E、家里人不在意我的情绪14、你的学习成绩（）

4、A、很好B、中等、C、一般D、很差15、学习中遇到困难与迷惑时，你会（）A、求助老师B、求助家长C、求助同学D、自己解决E、放弃不问，怕别人笑话16、如果学习上碰到不懂的问题你向谁求助？（）A、家人B、老师C、同学D、不问，怕人家笑话17、是否想念外出务工的爸爸妈妈？A、经常想念B、偶尔想念C、从不想念18、读书毕业后的选择是（）A、外出打工B、自己经商C、继续读书D、其他19、今后我的生活应该是（）A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、像父母一样在外面打工D、主动与父母交流沟通，争取支持与理解