留守儿童状况调查问卷.doc

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1、留守儿童状况调查问卷性别      年龄      年级         监护关系            答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（ ）内 第一部分  留守儿童生活状况 一、家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（        ）元2、主要收入来源：A农业    B经商   C外出打工   D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲     B父亲（2）隔代监护：A祖父母      B外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上3、监

2、护人主要责任：A照顾日常生活    B督促辅导学习 C负责人身安全   D进行思想品德教育    E其他4、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托  C冷淡  D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况： A比父母在家时好 B与父母在家时一样  C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A有     B无3、帮监护人干家务情况：A常做   B偶然做一些   C不做 第二部分  留守儿童心理状况 一、 性格：A开朗B内向 C任性 D暴躁  E柔弱 F其他二、 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中

3、 D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月　B三个月至半年　　C半年至一年　　D一年以上6、和外出父母联系方式：  A电话      B书信    C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内　B一周到一个月    C不固定      D不联系　 8、你多长时间没有见到父母了？  A一个月        B近半年     c一年多       D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?  A每天　　B一周以内

4、　　C一周到一个月　　D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C不想念12、愿意父母出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说？A父亲  B母亲  C临时监护人   D老师  E同学   F朋友14、与临时监护人说心里话吗？A常说  B有时说  C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？A愿意   B说一点   C不愿意16、你最希望和谁住在一起？  A父母   B爷爷奶奶C兄弟姐妹      D亲戚      E同学朋友     17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有     B有时有    

5、  C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护       B自己胆小怕事  C别人故意挑衅 D其他原因（         ）                      19、你喜欢班集体吗？A喜欢   B比较喜欢    C不喜欢20、你内心有压力吗？ A比较大    B一般    C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢   B一般   C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？   A爱和同学交往    B与不良青少年交往  C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（                                ） 第三部分  留守儿童

6、学习状况 一、学习成绩   A优  B良   C一般    D差二、学习态度  1、你喜欢上学吗？A喜欢   C一般   D不喜欢        2、不喜欢上学的原因是（                           ）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用       B没有影响        C起坏作用4、起坏作用体现在：A缺少监督 B因思念父母精力分散  C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意  B比较满意  C不满意2、对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想   B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状

7、况：A满意 B比较满意  C不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（            ）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（                   ）2、家里有人辅导你学习吗？   A有，能全面辅导                  B有，但是只能辅导一部分内容　　    C没有人　3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意　D不满意　　4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母　B老师　C爷爷奶奶　D同学和朋友   E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决