心脏病人接受非心脏手术的评估与处理 2012 精简版 协和.pdf

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1、心脏病人接受非心脏手术围术期评估与处理---TargetonCAD基于询证医学的病例讨论朱斌北京协和医院麻醉科2012-8概况Why---为什么讲这个题目-背景What---什么引发这个题目-病例How---怎样来理解这类题目-指南围术期心跳骤停perioperativecardiacarrest原因解析：呼吸问题：气道丢失；中枢抑制心脏问题（38%）：围术期心肌梗死低血容量：绝对不足；相对不足其它Anesthesiology2006;105:1087–97面临的问题-老龄化2007美国卫生部健康统计中国卫生统计年鉴2009年面临的问题-肥胖化Theglobalo

2、besitypandemicLancet2011;378:804–14面临的问题-心脏病人&外科手术越来越多的心脏病人越来越多的越来越复杂的外科手术(外科技术的发展&高龄手术病人)面临的问题-心脏病人非心脏外科手术术中死亡常见合并疾病几率（%）（n=1911）44百万非心脏手术/年缺血性心脏病3730%冠心病风险高血压31慢性心力衰竭20心房纤颤18>760,000PCI/年COPD155%在12个月内脑血管意外或者TIA13将接受非心脏手术糖尿病12外周血管疾病12活感染动性10HassanSA.AmJMed2001;110:260-6ClarkMA.ManCare

3、2005;14(4):46-51THE2002REPORTOFTHENATIONALFleisherLA.JACC2007;50:e159-241CONFIDENTIALENQUIRYINTOPERIOPERATIVEDEATHS—UK/英国面临的问题-围术期心梗（PMI）对于没有冠心病史的低风险病人接受非心脏手术时，其围术期心肌梗死几率：1-3%，1.有的报道高达38%；2.该几率取决于诊断方法的特异性和敏感度3.大多数围术期心肌梗死病人可能无症状面临的问题-心脏手术VS非心脏手术心脏手术一般术前准备比较充分，术后心脏的病理生理改变得以纠正;病人及家属有一定心理准备

4、非心脏手术不纠正病人的心脏病变，手术创伤与围术期应急反而可以加重心脏的病理生理改变;病人及家属期望值高。Why麻醉科？Perioperativemedicine---describestheconsultation,care,orco-managementofapatientundergoingsurgerythatisprovidedbyananesthesiologist,aninternalmedicinegeneralistorhospitalist.麻醉学是围术期医学安全的手术病人与病情术者与手术麻醉者与麻醉麻醉是艺术麻醉学是围术期医学•内科，尤其是循环与呼

5、吸，•一定的外科了解麻醉全文83页,论及麻醉部分共计1.5页麻醉医生的知识结构病例讨论-初次遭遇-1M/53；2009-10-8急诊入院入院诊断：左锁骨骨折、右肱骨骨折、右股骨骨折、头皮裂伤冠心病、劳力型心绞痛、高脂血症、DMHTN问题1：如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前看病人时最关心的问题？病例讨论-初次遭遇-2病史：2007年于阜外医院行CAG:LAD,LCX,PDA,弥漫性病变狭窄80%-90%；RCA粗大尚可。建议手术处理，病人拒绝。HTN15年，DM10年、高脂血症、肥胖MET≥4问题2：如果如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固

6、定术，麻醉医生在术前的评估建议？病例讨论-初次遭遇-3前述两个“if”还未发生，病人出了意外情况：时间心肌酶测定值正常值(ug/L)出现症状后3hCKMB9cTnI10.3410-9-AM10:48ECG出现症状后7hCKMB7.50.6-6.3cTnI12.640-0.04出现症状后CKMB2.516hcTnI6.58入院后第二天上午AMI（入院时间<24h）问题3：接到骨科大夫电话要求会诊，联系手术。---------怎么办？病例讨论-初次遭遇-41.多科会诊2.明确诊断：急性冠脉综合征（ACS）问题4：“做”直接骨科手术or“不做”？先冠脉血运重建（CABGorPC

7、I）考虑手术的问题：急诊手术？有多急？急诊手术分级；暂时先下肢牵引；上肢右肱骨石膏外固定；病人转至ICU优先处理心脏问题病例讨论-再次遭遇-1两周后，再次接到骨科电话该病人拟手术、要求多科会诊问题5：骨科医生强调，如果该病人不尽快手术有可能因骨折致残！！！麻醉医生该怎么办（评估建议）？必须考虑的问题：PMIPE大手术麻醉病例讨论-再次遭遇-2病人术前状态①ACS后2周；②T36.2；BP110/80;HR72;无心前区不适主诉；③术前一周停用玻利维、阿司匹林；术前24h停低分子肝素，术后24-48h视外科出血情况及时