胆囊炎息肉住院病历(张海燕) (2).doc

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1、住院病历（2）姓名：张海燕住院号55581姓名张海燕工作单位凯里铁通公司性别女家庭住址凯里市湾溪街道年龄54岁入院日2010-12-68:50民族汉病史采集日2010-12-68:50籍贯广东省病史记录日2010-12-614:00职业退休职工病史陈述者患者本人及家属婚姻已婚病史可靠程度可靠主诉：发现胆囊息肉3年。现病史：患者3年前常规体检时发现胆囊息肉；平时无腹痛、腹泻、恶心、欲吐等症状，亦无腹泻、畏寒、发热、头晕、头痛，晕倒、昏迷、黄胆、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、排尿困难等症，因不影响生活及工作一直未给予治疗，为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“胆囊

2、息肉”收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。既往史：既往体健；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。个人史：生长于原籍，后参加工作在凯里、长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。无毒物、放射性物质接触史。有过敏史；无烟酒嗜好。月经婚育史：月经1350，平素经量不多、无凝血块、白带无异味、闭经后无阴道流血等症；适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。体格检查T：36.5℃R：20次/分P：78次/分BP：160/80mmHg发育正常

3、，营养中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚。回答正确，检查配合。全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳廓打印医生签名：第2页住院病历（2）姓名：张海燕住院号55581无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓

4、对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率78次/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及病理性杂音。腹部详见专科检查，脊柱四肢无畸形、肛门及外阴未查。生理反射存在，病理征未引出。专科情况腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，莫菲氏征（±），肝肾区无叩击痛，麦氏点无压痛，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。辅助检查B超示ECG示窦性心律。入院诊断：胆囊息肉医生签名：龍江打印医生签名：第2页