胆囊炎住院病历(吴兴国) (2)

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1、住院病历（2）姓名：吴兴国住院号55617姓名吴兴国工作单位凯里工务段性别男家庭住址镇远县青溪镇年龄54岁入院日2010-12-1016:30民族汉病史采集日2010-12-1016:30籍贯贵州省病史记录日2010-12-1017:00职业职工病史陈述者患者本人及家属婚姻已婚病史可靠程度可靠主诉：反复右上腹痛1周、加重半天。现病史：患者1周前无明显诱因出现腹痛，主要表现为上腹及右上腹隐痛不适、伴有恶心、欲吐等症状，伴肩背部、腰部放射痛、无腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，亦无头晕、头痛，晕倒、昏迷尿频、尿急、排尿困难等症，半天前感上腹及右上腹疼痛难忍

2、遂到我院求治、急诊以“胆囊结石、急性胆囊炎”等收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。既往史：既往5年前患“肾及输尿管结石”、曾到我院行手术治疗、后又发现“高血压、高血脂、胃炎”病情反复发作；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“心脏病、糖尿病”等病史。个人史：生长于原籍，未曾到过疫区、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。婚育史：适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。体格检查T：36.8℃R：20次/分P：80次/分BP：170/100

3、mmHg发育正常，营养中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚。回答正确，检查配合。全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳廓打印医生签名：第2页住院病历（2）姓名：吴兴国住院号55617无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两

4、侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及病理性杂音。腹部详见专科检查，脊柱四肢无畸形、肛门及外阴未查。生理反射存在，病理征未引出。专科情况腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右中上腹压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，莫菲氏征（±），肝肾区叩击痛（±），麦氏点无压痛，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。辅助检查B超示B超示1.胆囊多发性结石、2.急性胆囊炎。入院诊断：（1）、慢性结石性胆囊炎（2）、胃炎（3）、肾结石（4）、原发性

5、高血压（5）、高血脂症医生签名：龍江打印医生签名：第2页