叶天士《临证指南医案》对仲景复脉汤的应用

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1、天津中医药2010年8月第27卷第4期310TianjinJoumalofTraditionalChineseMedicineAug．2010，Vo1．27No．4叶天士《临证指南医案》对仲景复脉汤的应用赵健，杨幼新2王富雄(1．天津市河东区津东医院中医科，天津300171；2．天津中医药大学，天津300193)摘要：《临证指南医案》是～部记录清代医家叶天士临床经验的医案专著，充分反映叶天士融会古今、独创新说的学术特点。从《临证指南医案》复脉汤的应用，探讨其对仲景思想的继承和发挥。关键词：《临证指南医案》；复脉汤；叶天士中图分类号：R249．1

2、文献标识码：A文章编号：1672—1519(2010)04—0310—02《临证指南医案》是一部记录中国清代著名医家阴液枯槁，阳气独升，心热惊惕，倏热汗泄，议用复脉叶天士临床经验的名医医案专著，由叶天士门人华汤，甘以缓热，充养五液。复脉去生姜、桂枝，加牡蛎。岫云等据叶氏临证医案整理编撰而成。其辑录经方程案、凌案两个案例均为阴虚阳浮，用复脉去人参、医案数量可观，且集中展示了叶天士的诊疗经验和生姜、桂枝，加牡蛎，旨在甘以缓热，滋阴潜阳，实为思路方法，具有鲜明的学术特点。文章从《临证指南张仲景复脉汤之具体应用。医案》中筛选出明确提出复脉汤，或未明确方

3、名，但2阴液亏虚肝风内动视其药物组成，确为张仲景复脉汤，且方症具备的案叶天士认为内风乃身中阳气之变动，肝为风木例，探讨叶天士对张仲景复脉汤的临床应用。之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，炙甘草汤出自汉代张仲景的《伤寒论》，又名复全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以脉汤，由炙甘草、生姜、人参、生地、桂枝、阿胶、麦门平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔冬、麻仁、大枣组成。本方作为治疗“伤寒脉结代，心和之体，遂其条达畅茂之性。倘精液有亏，肝阴不足，动悸”的主方，为诸多临床医家所称赞。叶天士《临血燥生热，热则风阳上升，窍

4、络阻塞，头目不清，眩晕证指南医案》中，复脉汤案例共有22例，其中，中风跌仆，甚则瘛疚痉厥矣。在治法上提出了缓肝之急门1例、肝风门1例、头风门1例、虚劳门2例、咳嗽以熄风，滋肾之液以除热之治疗大法。其《临证指南门1例、吐血门1例、温热门5例、燥门3例、痢门医案》中，沈案：脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液2例、痉厥门2例、头痛f-I1例、胎前门2例，具体应之耗，上年夏秋病伤，更因冬暖失藏，入春地气升，肝用情况如下。木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强，言謇，都因根蒂有1阴虚亏虚阳气浮越亏之症。庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐渐张仲景炙甘草汤作为治疗“

5、伤寒脉结代，心动神愦如寐，倘加昏厥，将何疗治。议用仲景复脉法，悸”的主方，为诸多临床医家所称赞。其“伤寒”是指复脉汤去姜、桂。金案：温邪深入营络，热止，膝骨痛外邪侵袭所导致的外感热病而言，但从“脉结代，心甚，盖血液伤极，内风欲沸，所谓剧则瘛疲痉厥至矣。甜陲”，说明本证现已是表邪未解，化热内传，伤及阴总是消导苦寒，冀其热止，独不虑胃汁竭，肝风动乎，血，阴血虚弱，阳无所依而虚散；阴血虚则少阴心主拟柔药缓络热熄风。复脉汤去人参、生姜、麻仁，生失其所养，阳气浮动则上扰心神，故而“心动悸”；阴鳖甲汤煎药。医案中，沈案脏阴亏虚，肝木风动，用阳不相顺接，脉气

6、不续则结代。阴血亏虚和阳气虚复脉汤去姜、桂，旨在滋补脏阴，以熄风，但又虑生浮是导致“脉结代，心悸动”的直接物质基础，其中阴姜、桂枝辛温燥热之品与体内之风风燥相扇，故于复血不足又是阳气虚浮的直接原因。《临证指南医案》脉汤中减去姜、桂；金案阴血不足，内风欲沸，予柔药中，程案：既知去血过多，为阴虚阳实之头痛，再加发缓络热熄风意在于和调阴阳，用复脉汤去人参、生姜散，与前意相反矣。复脉去参姜桂加牡蛎。凌案：又既滋补脏阴，又防其辛燥伤阴，生鳖甲汤煎药旨在滋血分以除热。3热邪伤阴邪少虚多作者简介：赵健(1958一)，女，主治医师，主要从事中医临床工作。观叶天

7、士之书，伤寒之法，固属无多，然其辨明2010年8月第27卷第4期天津中医药Aug．2010，Vo1．27No．4TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine3l1冬温、春温、风温、温热、湿温之治，实超越前人。叶出，渴不多饮，舌辛似缩，症非轻小。拟用复脉汤，为天士认为外感者由于天时风热过胜，或因深秋偏亢邪少虚多之治，去姜。医案中，王案、毛案均为阴液之邪，始必伤人上焦气分。内伤者，乃人之本病，精亏虚，温热之邪深伏阴分，用复脉汤，取其益气养阴血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先清热之功，但又恐其辛温之品

8、耗阴助热，故减去参姜起。尝考圣训，张仲景云凡元气已伤，而病不愈者，桂。关案：阴虚挟温邪，寒热不止，虽不宜发散消食，当予甘药，则知理阳气，当推建中，顾阴