脑瘫精细运动评估表.doc

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1、脑瘫儿童精细运动功能评估表（FMFM）姓名＿＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿测验日期＿＿＿＿＿＿＿身高＿＿＿＿厘米测试人员＿＿＿＿＿＿＿诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿出生日期＿＿＿＿＿＿＿体重＿＿＿＿公斤陪同人员＿＿＿＿＿＿＿上肢功能分级＿＿＿＿＿＿＿＿＿实足年龄＿＿＿＿＿＿＿头围＿＿＿＿厘米测验次数＿＿＿＿＿＿＿项目能区A区视觉追踪B区上肢关节活动能力C区抓握能力D区操作能力E区手眼协调1o视觉追踪摇铃o伸手臂o抓握方木o移动小木桩o手指触摸小丸o穿线2o听觉追踪o接近中线o双手同时各握一块方木o方木递交o手指戳洞o临摹十字3o视觉追踪—右侧至左侧o抓握摇

2、铃o抓小丸o敲击杯子o将7块方木放入杯中o描线4o视觉追踪—左侧至右侧o伸手抓纸o弄皱纸o连接方木o将小丸放入瓶中o搭楼梯5o视觉垂直追踪o双手合握o抓握方木o拍手o放小木桩o临摹长短均等的十字6o打开书o放开方木o伸向第3块方木o四块方木搭高楼o搭金字塔7o倒小丸o单手握两块方木o用勺子敲击o放形状o两点连线8o手碰自己部位o抓小丸o拧开瓶盖o造七块方木的高楼o临摹画正方形9o画线o抓笔o逐页翻书o搭火车o剪圆形10o前三指抓方木o剪开纸o穿珠子o折纸11o把纸剪成两半o模仿画垂线o剪正方形12o解开钮扣o模仿画横线13o在线条之间涂色o快速放小丸

3、合计精细运动能力总分＿＿＿＿＿＿原始总分＿＿＿＿＿备注：