医疗安全质量与管理.doc

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1、医疗质量与安全管理小组组长：科主任贾国丛成员：常庆龙、杨红星、王阳、杨保枝、陈冰、董巍。医疗质量与安全管理小组职责：1•全而负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。2•根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。3•认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。4•负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。5•每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请

2、单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都耍详细记录。6•每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室医疗质量，及吋整改存在的问题医疗质量与安全管理小组工作内容：（一）医疗制度、医疗技术1•垂点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育牢固树立质量和安全意识提高全员质量管理与改进的意识和参与能力严格执行医疗技术操作规范和常规。

3、4•加强全员培训医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，加强《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。2•病历书写中的及时性和完整性、字迹的清楚性3•体检的全而性和准确性4•上级医生查房的及吋性和记录内容的规范性5.FI常病程记录的及吋性和完整性：包括上级医生的医疗指示疑难危重病人的讨论记录危重抢救病人的抢救记录重耍化验、特殊检查和病理结果的记录和分析会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。6•治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等7

4、.归档病历是否及时上交项目是否完整医疗质量与安全管理小组改进措施：1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2.科室实施金程质量管理：重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理、严重药物不良反应的管理、病历书写中的及吋性和完整性的管理、治疗知情同意记录的规范性的管理、医院感染的管理、治疗的合理性等。3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：建立病历环节质量的监控、评价、反馈。每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周

5、科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次检查处理情况及时进行通报。4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查查出缺陷及吋反馈及改正。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨两次。