变应性鼻炎的发病机制及诊治进展

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1、万方数据生堡里昱咽噬兰亟处型苤查垫!垒堡垒旦筮塑鲞箜!塑垦生!』Q!!虫i塑!!堡!数!堕!型堕!丛坠垡：垒P堕!!!!垒：!尘：塑：堕堡!·347变应性鼻炎的发病机制及诊治进展李华斌变应性鼻炎(AR)是一种常见的由变应原激发导致的气道黏膜慢性炎性病变，也是全身变态反应影响局部靶器官的一个典型，临床表现为特征性的鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞。AR能够影响各个年龄阶段的个体，在儿童和青少年中尤其多发。流行病学研究报道AR的患病率在10％～30％之间。AR不仅损害患者的生活质量，也是支气管哮喘发生的危险因素。AR对哮喘的诱发和加重作用，间接造成了严重的

2、医疗后果和社会负担。目前，AR已成为一个全球性的健康问题。但是，由于AR属于无生命危险的疾病类型，医患双方都不够重视，使得AR常常被忽略、漏诊、误诊或者错误的治疗⋯。2001年，AR诊疗的指南文件“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”(ARIA指南2001版)明确了AR是一种重要的疾病，是支气管哮喘发病和症状持续的危险因素，并且根据“联合气道”的理念制订了详细的、规范化的诊疗细则‘2J。十几年来，中间经过了2008年基于循证医学的修订(ARIA指南2008版)和2010年的基于GRADE证据的评级(ARIA指南2010版)，ARIA系列指南强化了以鼻

3、用糖皮质激素为核心的抗炎理念，改善了AR及合并支气管哮喘的治疗状况，大幅提升了医学界对于AR治疗策略的理解，广泛影响了耳鼻咽喉科、儿科和呼吸科医生的临床用药习惯旧⋯。最近，随着对AR重视程度的提升和研究范围的扩大，一些与AR发病机制、诊断和治疗相关的新观点和新证据不断出现，补充和丰富了ARIA指南的内涵同时对AR临床治疗具有指导价值。AR的发病机制一、流行病学及发病因素在20世纪初AR刚被注意到的时候，它还是一种相对罕见的季节性疾病，多发于富贵家庭。迄今为止，AR在世界范围内涉及的人群估计多达4亿之众。和其他类型变应性疾病类似，半个世纪以来A

4、R发病率呈现显著的增长趋势，到了20世纪后半叶，社区卫生站报道的AR发病率几乎增加了4倍，其中尤其以儿童为甚。最新国内学者对儿童AR的流行病学也进行了较多研究，武汉、北京2地的研究显示，儿童AR患病率均在10％以上。4“。DOI：10．3760／cma．j．issn．1673-0860．2014．04．019基金项目：国家自然科学基金面上项目(81070771)作者单位：200092上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科通信作者：李华斌，Email：noseli@163．com．继续教育园地．AR等变应性疾病发病率增长的原因并不全清楚

5、，但通常认为与遗传素质和环境因素有关。例如，遗传分析提示变应性疾病和2⋯567、11、13、16、20号染色体上的很多位点存在关联性。以往描述变应性疾病也通常会涉及一个术语——特应质(Atopy)，特指一种对环境变应原产生全身性特异性IgE增高和异常应答反应的遗传素质，因此变应性疾病也称为特应性疾病。6J。但是，在基因组序列没有广泛突变的情况下，单用遗传因素很难解释AR等变应性疾病发病率的大幅增长。通过流行病学研究，一些环境条件如社会经济水平高、空气污染、独子家庭、入托晚、接触吸烟(尤其是生后1年内)、酗酒被确定为AR发病的危险因素。相反的，

6、一些感染性因素如甲肝病毒、结核杆菌等感染被发现对变应性疾病具有保护作用，这样就导致了AR发病有关的卫生假说的提出，即随着环境卫生和生活质量的逐步改善，机体暴露于细菌环境的机会减少以及抗生素的大量应用，使儿童罹患感染性疾病的概率下降，可能与AR和哮喘等变应性疾病的流行增加有关¨一。二、病理生理学机制一般认为，AR的发病过程始于接触无害性气传变应原，后者随即引起特应质个体一系列针对性的免疫应答，其核心是促Th2反应，即树突状细胞的活化和Th2细胞的分化，这种教科书上的观点比较强调AR患者的遗传背景。按照这种理论，Th2细胞分泌的细胞因子如白细胞介

7、素(IL)4能够促进B细胞合成的免疫球蛋白转换成IgE，后者通过高亲和力的受体黏附在肥大细胞等效应细胞表面，当再次接触到同一种变应原时，能够引起肥大细胞脱颗粒释放一系列炎性反应介质导致速发相的临床反应如鼻痒、喷嚏、流涕等。另外，Th2细胞分泌的另一种细胞因子如IL一5能够促进嗜酸粒细胞的趋化和活化，后者通过释放炎性介质导致迟发相的临床反应如鼻塞、流涕等¨J。实际上，认为变应原无害的传统观点并不完全准确。新的研究证实，多数气传变应原具有蛋白酶活性，能够损害上皮黏膜屏障的完整性，刺激感觉神经的敏感性∽J。当环境变应原浓度达到一定水平，尤其与环境刺

8、激物(烟草烟雾、汽车尾气污染物、病毒等)结合的情况下，能够引发炎性反应和临床症状。上皮细胞在AR发病中的作用也具有两面性，一方面作为抵抗变应原刺激的物理屏障，另一方