社区生活调查问卷.doc

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1、10城市生活与居住状况调查问卷编号：__________________时间：_______年_______月_______日_____(时)调查员：________________调查地点：_________市_________区__________街道_________村居委会邮编：________尊敬的住户：我们是西安外国语大学的学生，希望了解当前城市人口的生活、居住、社会活动等的真实状况，为相关部门确实解决城市问题提供科学依据和建议。您的问卷对于本次调查十分重要。填写时不用署名，您所填写的内容我们将严格保密。谢谢您的合作！10（本问卷应由

2、户主—即家庭主要收入者填写）10A：基本情况A1：您的年龄：______A2、您的性别：______1，□男2，□女A3、您的婚姻状况：______1，□未婚2，□已婚与配偶同住3，□已婚但不与配偶同住4，□离异或丧偶A4、您的文化程度：______1，□未受过教育2，□小学3，□初中4，□高中5，□中专/中技/职高6，□大专7，□大学本科8，□研究生以上A5：您的户口是1，□本市非农户口2，□本市农业户口3，□外地非农户口4，□外地农业户口A6：家庭人口数(包括您)：__________人A7：居住几代人：__________代A8：家庭成员人

3、口结构(包括您)：成员年龄就学/就业状况1=学龄前儿童；2=在校中小学生；3=在校大学生；4=失学；5=在职工作；6=下岗；7=离退休；8=失业/无业123456A9：若您的家庭有在校中小学生，请问就读于哪类学校：1，□普通公立学校2，□私立学校3，□农民工子弟学校4，□乡村学校A10：家庭成员户口情况：a，本市非农户口______________人b，本市农业户口______________人c，外地非农户口______________人d，外地农业户口______________人B：家庭收支状况BA：收入情况BA1：请在下表中填入您家庭每月

4、的收入情况：来源家庭总收入（元/月）户主收入（元/月）其他家庭成员收入（元/月）a主要职业收入（包括工资、津贴、奖金）b第二职业（兼职）收入c政府或单位发放的补贴（如低保，住房补贴，下岗补贴）d出租房屋收入e亲戚朋友资助f其他收入(请注明)g总计BA2：您的家庭存款折合约____________元BA3：请填写您的家庭拥有以下物品的数量a，彩电____________台b，冰箱____________台c，洗衣机__________台d，电脑____________台e，音响____________台f，手机____________台g，书籍__

5、__________本h，珠宝首饰________件i，自行车__________辆j，摩托车__________辆k，私人汽车（包括运输车辆）__________辆折合总价值为____________元BA4：您每月购买报纸杂志的次数为__________次BA5：在过去的三年到五年中您的家庭是否添置过贵重的谋生工具或用品（如马自达，缝纫机等）：1，□是，工具/用品名称_____________________，数量是___________件，总价值为____________元0，□否10BA6：您的家庭收入是否经历过大幅度变化（收入增加或减少

6、三分之一以上）：1，□是（请回答BA6a）0，□否BA6a：请在下表填入最近三次家庭收入变化情况收入变化1=大幅增加2=大幅减少发生时间原因(请参见以下选项)1231：收入增加的原因是：a1，工作更换a2，工作单位效益变好a3，家庭就业人数增加（如：子女就业）a4，因征地或拆迁等原因获得政府补偿a5，出租房屋a6，投资获利a7，其他（请注明）__________________________2：收入减少的原因是：b1，工作更换b2，工作单位效益变差b3，家庭就业人数减少（离退休，下岗/失业等）b4，因治疗疾病经济负担加重b5，因购房或租房经济负

7、担加重b6，因子女教育经济负担加重b7，因征地或拆迁等原因而失去主要生活来源b8，投资失利b9，其他（请注明）_________________________BB：支出情况BB1：您的家庭平均每月基本生活开销（衣、食、住、行、用、医疗、教育等家庭生活消费）为_____________元BB2：请在下表中填入您家庭的消费支出情况消费支出项金额（元/月）a食物支出b生活必需品支出c住房支出c1其中交纳房租/购房还贷c2水电能源及房屋维护费用d子女教育支出e医疗支出为e1其中缴纳医疗保险f购买社会保险(如失业保险，养老保险)g休闲娱乐支出h储蓄或投资

8、i汇款回家乡j其他（请注明）BB3：a，您的家庭是否有过因缴纳以下费用而影响到食物和生活必需品的支出？b，您的家庭是否有过因经济困难而拖