冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理.ppt

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冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理 第一节概述 TheCUREInvestigators.LancetAugust2001概念冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄、阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。 病因主要危险因素：1、血脂异常TC、TG、LDL或VLDL增高及HDL降低被认为是危险因素2、血压60%-70%冠心病患者有高血压3、吸烟吸烟者与不吸烟者比较，发病率和病死率增高2-6倍，被动吸烟也是危险因素4、糖尿病5、年龄、性别6、遗传因素有家族史者患病危险明显增加7、其他次要危险因素如肥胖、体力活动少、脑力活动紧张，性情急躁、竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格易患 分型无症状心肌缺血心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病猝死型冠心病缺血性心肌病型冠心病冠心病不稳定性心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死统称为“急性冠脉综合征”，具有相同的病理基础即：粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全阻塞所致 第二节心绞痛病人的护理 基本概念心绞痛是冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点是阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯类制剂后消失。 发病机制斑块导致冠脉固定狭窄冠状动脉痉挛性狭窄冠状动脉灌注压下降心肌缺血缺氧酸性物质或类激肽刺激心脏自主神经疼痛 病理冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者，有１、２或３支动脉直径减少>70％的病变者分别各有25％左右，5％～10％有左冠状动脉主干狭窄，其余约15％患者无明显狭窄。后者提示患者的心肌血供和供氧不足，可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的解离异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致 护理评估-1一、健康史了解患者有那些危险因素，心绞痛的诱发因素以及其他一般资料二、身体状况1、症状疼痛部位多在胸骨体上段或中段后方，波及心前区，手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂内侧等部位放射；性质多为压迫性不适或紧缩、发闷、烧灼感，无锐痛或刺痛，休息或含化硝酸甘油后能缓解，持续数分钟，可反复发作。2、体征心绞痛发作时可有面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快 护理评估-2三、辅助检查1、心电图检查非发作时心电图可正常或非特异性ST-T改变；发作时可有短暂性ST段压低、T波倒置，变异性心绞痛可有ST段抬高。可行动态心电图或运动负荷试验2、放射性核素检查3、冠状动脉造影为诊断冠心病的金标准4、其他检查心脏超声、冠状动脉内超声显像 护理评估-临床分型一、劳累性心绞痛1、稳定型心绞痛：在1-3个月内发作的诱因、发作次数、程度、持续时间、缓解方式等大致相同2、初发型心绞痛：过去未发作，初次发作时间不超过1个月；有稳定型心绞痛长期未发作，现在再次发作时间未超过1个月3、恶化型心绞痛：近3个月内发作的频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性恶化，含服硝酸甘油不易缓解 护理评估-临床分型二、自发性心绞痛心绞痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度重，不易为硝酸甘油缓解1、卧位型心绞痛：休息或熟睡时发作2、变异性心绞痛：常在夜间或清晨发作，心电图有ST段抬高，为冠脉痉挛所致3、急性冠状动脉功能不全：即中间综合征，常在休息或睡眠时发生30分钟至1小时以上4、梗死后心绞痛：急性心肌梗死发生后1个月内再发的心绞痛三、混合型心绞痛 护理评估-心理社会状况心绞痛病人多数病程长，但又发生急性心肌梗死或猝死的危险，因此患者会产生害怕、焦虑或认知不足；患者多为A型性格，容易产生不良心理反应，影响病情的治疗、护理与预后。因此护士应耐心、细致分析患者心理状态，实施有效心理护理。 护理诊断及医护合作性问题1、疼痛与心肌缺血、缺氧有关2、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3、潜在并发症心肌梗死4、知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识 计划与实施-目标1、病人的胸痛及早缓解2、护士及早发现并发症，并及时救治3、病人的活动耐力增加4、病人有关冠心病危险因素的知识增加，有效的控制诱发因素，降低不稳定性心绞痛和心肌梗死的发生 计划与实施-胸疼缓解，预防并发症1、心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，安慰病人，解除紧张不安情绪2、指导病人舌下含化硝酸甘油，以减少心肌耗氧量3、给氧4、疼痛的观察评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱因，注意生命体征及面色、大汗、恶心、呕吐等5、药物治疗与护理发作时可含化硝酸甘油或消心痛，可多次含化，必要时静脉滴注硝酸甘油，但注意监测血压及副作用 计划与实施-减轻心肌耗氧量，增加活动耐力1、减少或避免诱因与病人讨论可能诱因，预防发作2、制定活动原则活动量以不致发生心绞痛为限，但对于不稳定性心绞痛应限制活动，必要时卧床3、活动中不良反应的观察与处理4、讲解治疗和控制冠心病危险因素危害的重要性 计划与实施-健康指导1、告知病人健康的生活方式2、指导病人避免诱因及发作时采取的方法3、坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用常备必须药物，了解各种药物的作用、服用方法、副作用及存放方法4、定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症5、告知患者洗澡注意事项6、告知患者何时应该到医院就诊 护理评价经过治疗和护理，病人是否达到：1、心绞痛次数减少，程度减轻2、活动时，不出现缺氧的体征，表现为脉搏、血压、呼吸正常3、主诉了解心绞痛的疾病过程及其诱发因素，以及所用药物的名称、用法、作用和副作用 第三节心肌梗死病人的护理 心肌梗死是心肌缺血性坏死，指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热白细胞计数心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。基本概念 病因与发病机制冠脉狭窄基础上斑块增大、破溃、出血血栓形成、栓塞、痉挛冠脉完全闭塞心肌持续缺血心肌梗死不同程度左心衰血流动力学改变 病理冠状动脉病变左冠状动脉前降支闭塞：引起左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死右冠状动脉闭塞：引起左室膈面、后间隔和右室梗死，并可累及窦房结和房室结左冠状动脉回旋支闭塞：引起左室高侧壁、膈面和左房梗死，可能累及房室结左冠状动脉主干闭塞：引起左心室广泛梗死心肌病变冠状动脉闭塞后20～30分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。１～２小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴多量炎症细胞侵润。以后，坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后见有肉芽组织形成。在心腔内压力作用下，坏死心壁向外膨出，可产生心壁破裂或逐渐形成室壁瘤。坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死 健康评估-1一、健康史重点评估冠心病的危险因素及表现，如病人的性别、年龄、职业；工作环境、家庭情况；有无高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素。此次胸疼发作的特征，并与以往心绞痛发作相比较，尤其是其剧烈程度、持续时间，有无伴随症状，是否伴有心律失常、休克、心力衰竭等。 健康评估-身体状况一、先兆多以初发型或恶化型心绞痛最为突出，发作较以前频繁、程度较重、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显二、症状1、疼痛性质和部位与心绞痛相似，但有许多不同之处2、全身症状发热，多为吸收热导致3、胃肠道症状可伴有恶心、呕吐三、体征1、心脏体征心界正常或增大；心律可不齐，S1减弱；部分病人可闻及心尖部收缩期杂音；可有心包摩擦音2、血压几乎所有病人均有血压下降3、其他伴有心律失常、休克、心衰时可出现相应体征； 健康评估-3三、辅助检查1、心电图①特征性改变坏死性Q波、损伤性ST段抬高、缺血性T波倒置②动态性演变抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立；Q波大多永久存在定位诊断：V1-3导联示前间壁心梗，V1-5示广泛前壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、avF示下壁心梗，Ⅰ、avL导联示高侧壁心梗③心律失常前壁心梗多出现室性心律失常，以室性早搏最多见，频发的、成对出现、多源性或呈RonT现象的室早及短阵室性心动过速为心室颤动的先兆；下壁梗死易发生传导阻滞。 健康评估-42、超声心动图可了解心室各壁的运动情况，评估左心室梗死面积，测量左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全3、放射性核素检查可显示心肌梗死的部位与范围，观察左心室壁的运动和左心室的射血分数4、实验室检查①白细胞总数增高，血沉加快②心肌坏死标志物升高③血清心肌酶CK可在发病后6h以内升高，24h达高峰，3-4天恢复正常；AST在发病6-12h内升高，24-48h达高峰，3-6天恢复正常；LDH在发病8-10h后升高，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。其中CK的同工酶CK-MB和LDH的同工酶LDH1对诊断特异性最高 健康评估-5四、心理-社会状况病人性格与心理状态是否为A型性格；急性心梗症状较重，患者可产生恐惧心理；自理能力和活动耐力下降，病人易产生焦虑；病人在监护病房，常需要在短时间内进行一系列检查和治疗，增加了病人的恐惧和焦虑。 健康评估-6五、心绞痛与心肌梗死的鉴别要点 护理诊断及医护合作性问题1、潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克2、疼痛与心肌缺血坏死有关3、活动无耐力与氧的供需失调有关4、焦虑与害怕死亡、担心预后有关 计划与实施-治疗和护理目标①病人在急性期间护士能及时发现病人的并发症②病人胸痛症状迅速缓解或减轻③病人可按照活动计划进行活动，活动耐力逐渐增加④病人能采取正确的方法应对焦虑或恐惧⑤能了解心肌梗死的预防知识和康复知识，以提高生活质量 计划与实施-恢复再灌注，保护和维持心功能（1）一、缓解疼痛，减轻心肌耗氧1、迅速建立静脉通道、保持输液通畅对症处理疼痛及烦躁不安，应用止痛镇静药物及硝酸酯类药物2、给氧给与鼻导管或面罩给氧，高流量3、休息绝对卧床，避免干扰二、严密监护，及早发现并发症心律失常及泵功能衰竭和机械并发症是早期并发症 计划与实施-恢复再灌注，保护和维持心功能（2）三、再灌注心肌治疗与护理最佳再灌注时间窗为3-6h，最多不超过12h1、溶栓治疗的护理①常用的溶栓剂有尿激酶、链激酶和组织型纤维蛋白酶原激活剂。其护理包括：询问溶栓的禁忌症；溶栓前必要检查；配置并输注溶栓药物；观察溶栓后反应（过敏、出血及再通等）②间接判断溶栓再通的指标：胸疼2h内基本消失；心电图抬高的ST段于2h内回落>50%;2h内出现再灌注心律失常；血清CK-MB峰值提前出线（14h以内)。直接判断指标是冠脉造影2、介入治疗的护理循环系统总论 计划与实施-恢复再灌注，保护和维持心功能（3）四、饮食护理进食不易过饱，少食多餐，以易消化、低钠、低脂的流质或伴流质饮食为宜。卧床期间协助洗漱、进食五、排便护理首先评估排便状况；指导病人采取通便措施；嘱病人勿用力排便，卧床期间协助大小便；必要时排便前可含服硝酸甘油、使用开塞露等 计划与实施-并发症的观察与护理（1）一、心律失常见于75%-95%的病人，24h内多见，同时监测电解质和酸碱平衡状况二、低血压和休克休克的表现为面色苍白、皮肤湿冷、收缩压低于80mmHg、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重可出现昏迷。注意与低血压状态鉴别三、心力衰竭主要表现为急性左心衰；右室梗死一开始可表现为右心衰竭 计划与实施-并发症的观察与护理（2）四、乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全，重者可发生急性左心衰1、嘱病人端坐或半卧位，两腿下垂2、密切观察病情，包括生命体征、神志、出汗、发绀、尿量、咳嗽及末梢循环情况3、遵医嘱给药，严格掌握输液速度，记录出入量五、栓塞多见于起病后1-2周。如果为左室附壁血栓脱落引起体循环动脉栓塞，如果下肢静脉血栓脱落，则产生肺动脉栓塞。 计划与实施-心理护理当病人胸疼剧烈时应有一名护士陪伴，勿忽略病人的感受，接受病人的行为反应；向病人介绍CCU的环境、各种仪器等；解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧，不利于病情控制；医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作；不要在病人面前讨论病情。 计划与实施-活动及康复训练指导1、评估进行康复治疗的适应证生命体征平稳，无明显心绞痛，安静时心率低于110次/分，无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克2、解释合理活动的意义急性期卧床可减轻心脏负荷、减少心肌耗氧、缩小梗死面积，有利于心功能恢复；病情稳定后逐渐增加活动量；不能过度活动3、指导病人进行康复训练根据病情和病人活动过程中的反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数；若有并发症，则应该适当延长卧床时间 计划与实施-健康指导1、指导病人掌握积极预防和控制冠心病的危险因素的预防保健知识2、病人生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，家属应给病人创造一个良好的身心休养环境。学会一般的冠心病相关知识及急救常识。3、建议病人出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。应该对病人的活动内容、活动量、活动中注意事项进行具体指导。4、指导病人遵医嘱服药 护理评价经过治疗和护理，病人是否达到：1、心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症能被及时发现和救治2、主诉疼痛程度减轻或消失3、焦虑程度减轻，表现为精神放松、积极配合治疗4、能按照活动计划进行活动，主诉进行活动时耐力逐步增加5、能说出心肌梗死的预防保健知识及治疗用药的作用、副作用和注意事项 谢谢