学校卫生信息表格.doc

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1、.附件1：省中小学校卫生基本信息表学校名称：注册地址：地址：行政区划代码：组织机构代码:经济类型代码：校长（法人代表）：联系：件名称证件：一、基本信息：学校类别：城市□县城□农村（含乡镇）□；办学性质：公办□民办□其他□在校生：名，其中：男生：名女生名；住校学生：名；教职员工数：名二、校辅助设施：1、学生食堂：个学生宿舍：间；学生厕所：旱厕□水厕□；厕所蹲位：男个女个厕无洗手设施厕所：男厕个女厕个2、图书馆/阅览室个；游泳场馆个；体育馆个；学生浴室个；理发店个三、饮用水：集中式：市政□自建集中式（本校□非本校□）二次供水□分质供

2、水□分散式：井水□泉水□窖水□河水□其它；提供开水：是□部分提供□否□其它：四、健康管理：1、校医院（室）、卫生室：有□无□卫生专业技术人员名保健室：有□无□保健教师名2、学生健康体检机构名称：五、教学环境：1、电教室：有□无□；化学实验室：有□无□；多功能室：有□无□普通教室数：间，其中：标准教室间小教室：间教室朝向：南北□东西□；教室最高楼层：层..有无两排教室长边相对的教室：有□无□2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□否□；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□否□；学校（包括教工楼）是否使用中央空调：是□否□六、部分监督项目检查结

3、果：1、教室长边相对的教室间距年级班距年级班教室长边间距M年级班距年级班教室长边间距M年级班距年级班教室长边间距M2、被监督教室部分监测结果：项目监测结果年级班年级班年级班年级班教室朝向东西□南北□东西□南北□东西□南北□东西□南北□教室位置楼层楼层楼层楼层楼层楼层楼层楼层教室类型标准□小□标准□小□标准□小□标准□小□教室面积填表人：年月日注：1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和容及时在表中予以变更；2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5个工作日，及时对信

4、息报告系统中的有关容进行更新。..附件2：2012年省学校饮用水卫生监督现场检查表学校名称校长学生人数寄宿学生数学校类别农村□县城□城市□（按卫生部2011年检查计划分类）供水方式及设施（多选）*市政供水□自建集中式供水□二次供水□*分散式□【（1）地下水：浅井水（大口井）□泉水□；（2）地面水：河水□窖水□】提供开水□*提供桶装水□自建集中式供水有无集中式供水单位卫生许可证有无水源卫生防护*（任一项不合格，视为不合格）自备井是否设有井房有无井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无）有无供水设施防护围有无污染源有无是否设有警示

5、标志有无蓄水设施定期进行清洗消毒*是否是否定期进行水质监测（指常规指标）*是否水质是否合格（任一项不合格，视为不合格）*是否不合格项目二次供水蓄水设施定期清洗消毒*是否供水设备卫生防护*（任一项不合格，视为不合格）蓄水池、水箱透气管是有无防护网罩（损坏为无）有无蓄水池/水箱入孔是否加盖是否蓄水池/水箱入孔盖是否上锁是否蓄水池周围10米围是否有污染源有无蓄水池有无警示牌或警示标志有无水箱周围2米围有无污染物有无水质是否合格（任一项不合格，视为不合格）*是否不合格项目分散式供水*（任一项不合格，视为不合格）地面水取水点有无防护设施有

6、无自备井是否设有井房是否井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无）有无取水设施防护围是否有污染源有无是否设有警示标志有无桶装水桶装水生产企业卫生许可复印件（过期视为无）有无同批次水质检验报告（非同批次报告视为无）有无是否定期对饮水机进行消毒（查记录）是否2011年因饮用水卫生发生的传染病事件*起；发病人数：校方陪同检查人员：卫生监督员：年月日注：有“*”的项目为卫生部要求检查项目..附件3：2012年全省学校传染病防控工作现场监督检查表学校名称校长学生数寄宿学生数学校类别农村□县城□城市□（按卫生部2011年检查计划分类）管理

7、机构和人员设置情况是否成立以校长第一责任人的传染病防控管理机构（查阅校正式文件）是否普通高校是否设校医院或卫生科是否校医院是否设保健科（室）是否城市普通中小学、农村中心小学和普通中学是否设卫生室是否卫生技术人员或专兼职保健教师配置寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校*是否按600：1配备专职卫生专业技术人员是否不足600人的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师*是否学校是否设有传染病疫情报告员（要求本校在编正式人员）*是否卫生管理及制度建设情况本学期是否有传染病防控工作工作计划是否健康教育是否纳入年度教学计划*是否是否有学

8、校传染病突发事件防控工作应急预案*是否主要制度学生健康管理制度　有无传染病疫情报告制度*有无学生因病缺勤与病因追查登记制度；有无中小学校晨检制度有无小学新生入学预防接种证查验制度有无学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度有无制度落实情况学生健康管理制度落实情况