标准小梁切除术.ppt

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1、标准小梁切除术与抗代谢药物小梁切除术张波洲朝聚眼科导言过去：1869-1968(全层穿透性滤过手术)1968-1980(小梁切除术的兴起及与全层滤过手术的比较)滤过性手术的历史McKenzie巩膜切开术1857Critchett虹膜固定术1869VonGraefer滤过泡1869DeWecker前巩膜切开术1906LaGrange巩膜虹膜切术1907Holth虹膜嵌顿术1909Elliot角膜缘环钻术1924Preziosi热巩膜切开术1958Scheie热巩膜切开与虹膜切除术1962Iliff&Hass后唇巩膜切除术1968Cairn小

2、梁切除术导言现在：1980—1999改良的标准小梁切除术、非穿透性小梁手术(全层滤过手术的衰落）小梁手术改良的标准小梁切除术(穿透性)非穿透性小梁手术粘小管切除术药物性调节非药物性深层巩膜切除联合胶原植入5FU小切口小梁切除深层巩膜切除联合SKGel植入MMC全氟丙烷其他羊膜植入多聚四氟乙烯合成网状植入物高危失败眼与难治性青光眼难治性青光眼复合式小梁切除术现代房水分流手术睫状体光凝改良标准小梁非限制性(Molteno)或+限制性(Ahmed)激光+手术药物性与非药物性调节(内窥镜）未来：21世纪初青光眼手术趋向改良的标准小梁切除术（金标准）复

3、合式小梁切除术（抗纤剂）非穿透性小梁手术现代房水分流植入物手术内窥镜显微房角——小梁激光与手术青光眼手术的创口愈合药物调节小梁切除术传统的标准小梁切除术(Cairn基础技术，1968)改良的标准小梁切除术（非难治性青光眼）复合式小梁切除术（难治性青光眼）一、传统标准小梁切除术巩膜瓣：5x5x5mm,½厚切除Schlemm管和小梁组织（4mmx1.0—1.5mm）巩膜瓣缝合4—5针二、现代改良的标准小梁切除术手术位置选择（正上方12:00）上直肌牵引固定缝线（10mm）球结膜—Tenon囊瓣以角膜缘为基底的高位结膜瓣8mm分层剪开10-12mm

4、，5mm以穹隆为基底的结膜瓣（8mm,6x8mm)巩膜瓣（显微镜下操作）长方形4x3mm,½厚三角形边长为3mm,1/2厚剖入角膜内至少1mm前房穿刺颞下方角膜缘内1—2mm倾斜、平行虹膜面穿刺刀尖指向下方6:00角膜—小梁切除后切口(灰蓝色带与白色带交界)前切口(透明角膜带与灰蓝色带交界或向前达透明角膜内)3-2mmx1-1.5mm边缘有0.5-1.0mm覆盖周边虹膜切除夹起浅色虹膜组织剪除至少2mm虹膜组织注意瞳孔缘形状和位置巩膜瓣相对牢固缝合与外置可拆除缝线方形瓣:4-5针，其中2-3针可拆三角形瓣:3针，其中2针可拆固定缝线跨度要大

5、埋藏，备术后激光拆线外置巩膜瓣可拆除缝线(Wilson或Cohen法)重建前房检查房水渗漏量球结膜—Tenon囊瓣缝合以角膜缘为基底结膜瓣原位、分层以穹隆为基底结膜瓣抗代谢药物与小梁切除术（复合式)组织切割后，随之在有限时间内发生一系列复杂、自然的生物学反应过程，实质上是重建组织连续性和修复的动态过程，最终导致瘢痕愈合。涉及多种细胞类型、组织因子、生长因子及反馈环伤口愈合过程凝块形成期(12-24小时)损伤血液蛋白移动血管渗透性增加血小板凝固因子纤维蛋白凝块局部组织激素因子释放血浆纤维蛋白原释放增殖期(24小时——11天)巨噬细胞凝块(清创

6、、抗感染)多种因子成纤维细胞游走、增殖、合成胶原蛋白(原骨胶原及原胶原蛋白)肉芽肿期(初期纤维血管组织，10天左右)未成熟可溶性胶原蛋白血管形成因子肉芽组织增殖的成纤维细胞瘢痕形成期(胶原及塑造期)胶原交联和溶解，肉芽组织收缩伤口愈合过程的顺序图解损伤补体（防御素)激动素类(激肽)纤维蛋白凝结血小板纤维蛋白分解产物炎症清创，抵御感染粒性白血球成纤维细胞巨噬细胞上皮细胞新生血管生长收缩胶原溶解胶原合成（重建）蛋白多糖合成伤口愈合手术失败的常见原因内阻赛（瘘口）：少见外阻塞：常见球结膜Tenon囊与浅层巩膜界面的瘢痕巩膜瓣边缘与巩膜床的“痂”形成

7、包裹样囊状泡（Tenon囊囊肿）影响小梁切除术伤口愈合的危险因素患者个体特征(年龄、肥瘦、种族)患眼的特征(房水特征，长期局部应用抗青光眼药物，长期慢性结膜炎症)青光眼类型手术因素年龄：<60-40岁(低)<40-20(中)<20(高)种族：黑人，亚洲深色素人种活动性葡萄膜炎青光眼先天性婴幼儿青光眼新生血管性青光眼外伤性青光眼无晶体与人工晶体青光眼ICE综合征滤过性手术失败巩膜捆扎术后角膜移植术后球结膜慢性炎症与广泛瘢痕伤口愈合的药物调节及其机制（天然或合成的抗纤化合物)皮质类固醇：减缓上皮化，血管形成及胶原合成速率(头3天)抗代谢抗肿瘤药

8、物（5FU，MMC）抑制胶原蛋白交联药物低毒、长效缓释药物抑制伤口愈合的药物及其在不同时期的影响损伤炎症血管扩张，血管渗透性增加非甾体类抗炎药细胞浸润类固醇药物凝血