实验一---问诊健康评估记录单(修改).doc

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1、健康评估记录单一、一般资料n姓名：_____性别：年龄：_____职业：_______　民族：_____籍贯：______婚姻：______电话：文化程度：_______　医疗费支付形式：联系地址：________主管医师：_______责任护士：__________入院日期：入院类型：门诊急诊转入（来自医院或科室）入院处置：沐浴更衣未处置资料来源：________可信度：________　二、主诉n主要健康需求(主诉+简要病史)：___________________________________________　三、现病史n现病史：无有n患病

2、时间：起病的缓急程度：n症状的特点（部位、性质、发作频率、持续时间、程度）：n有无病情的发展及演变：无有主要表现：n伴随症状：n既往疾病史(医疗诊断+时间+是否洁愈)：_______________________n目前用药情况：无_____有______　药物情况（名称、剂量、时间和疗效）：四、既往史n既往健康状况：良好一般较差n过敏史：无_____有_______　n家族史：无_______有_______n住院史：无有n手术史：无有五、生活状况及自理程度  n (说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有

3、差别的打“√”)   n1、营养与代谢    基本膳食：普食软饭半流食___天流食___天禁食___天 ___餐/日。      膳食搭配：平衡膳食高蛋白、高碳水化合物、高脂肪、素食      治疗饮食__________忌食__________其他__________________。    水分摄入 ：种类，性质，量 食欲：正常增加亢进________天/周/月，下降/厌食__________天/周/月      近期体重变化：无增加/下降________千克________月      咀嚼困难：无有(原因，持续时间性)      吞咽困难：

4、无固体液体(原因___________，持续时间性_____________)   有无饮食限制：无、有（饮食限制为：）近期体重有无明显变化：无、有（原因：）有无皮肤黏膜、头发、牙齿的异常：无、有（原因：）n2、睡眠      休息后体力是否容易恢复：是否(原因_________________________)   有无睡眠异常：无、有（原因：）   睡眠：正常入睡困难易醒早睡期多梦恶梦失眠      辅助睡眠：无药物催眠术准备睡眠环境      是否借助药物或其他方式辅助入睡：无、有其他：____________________________

5、_______________________   n3、排泄型态      排便次数_____次/天  颜色_____性状_________量________毫升/日   有无异常改变：无、有（其诱发因素：）      其他：________________________________________________________   n4、健康感知/健康管理型态      吸烟：无、偶尔吸烟、经常吸烟(______年 ______支/日，已戒_____________年)      饮酒/酗酒：无、偶尔饮酒、经常饮酒(_____年____

6、__两(毫升)/日，已戒_____年)      药物依赖/药瘾/吸毒：无、有(名称_______________ ______年 ______剂量/日)     是否经常做体检：无、有（频率：） 平日能否服从医护人员的健康指导：无、有n5、活动/运动型态      自理：全部、障碍(进食、饮水、穿衣、沐浴/卫生、穿着/修饰、如厕、转位、走动)      活动能力：下床活动、坐椅子、卧床(自行翻身/协助翻身)      活动耐力：正常、容易疲劳(描述_________________________________________)      步态

7、：稳、不稳(原因__________________________________________________)      医疗/疾病限制：医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截/交叉瘫)      辅助工具：无、轮椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他______________________   6、认知与感知认知与感知有无改变：无、有（听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、注意力、语言能力和定向力）视、听觉是否借助辅助用具：无、有（辅助用具：）有无疼痛：无、有（部位：，性质：，程度：，持续时间：）学习方式：学习中是否有困难：无、有（困

8、难：）7、自我概念自我感觉：良好不良好有无焦虑、抑郁、恐惧：无、有（原因：）8、角色与关系职业、社会交往情况：好、不好（原