实验一---问诊健康评估记录单1

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1、健康评估记录单一、一般资料n姓名：_____性别：_____年龄：_____职业_______　民族：_____籍贯：______婚姻：______文化程度_______　联系地址：__________电话：_____________　主管医师：__________责任护士：__________收集资料时间：_____________资料来源：________可信度：________　n主要健康需求(主诉+简要病史)：___________________________________________　n既往疾病史(医疗

2、诊断+时间+是否洁愈)：_______________________　______________________________________________________________________　n目前用药情况：无_____有__________。　n过敏史：无_____有_______　n家族史：无_______有__________　二、生活状况及自理程度  n (说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“√”)   n1、饮食型态      基本膳食：

3、普食软饭半流食___天流食___天禁食___天 ___餐/日。      膳食搭配：平衡膳食高蛋白、高碳水化合物、高脂肪、素食      治疗饮食__________忌食__________其他__________________。      食欲：正常增加亢进________天/周/月，下降/厌食__________天/周/月      近期体重变化：无增加/下降________千克________月      咀嚼困难：无有(原因，持续时间性)      吞咽困难：无固体液体(原因___________，持续时间性__

4、___________)   n2、睡眠      休息后体力是否容易恢复：是否(原因_________________________)      睡眠：正常入睡困难易醒早睡期多梦恶梦失眠      辅助睡眠：无药物催眠术准备睡眠环境      其他：___________________________________________________   n3、排泄型态      排便次数_____次/天  颜色________性状_________量________毫升/日         其他：__________

5、______________________________________________   n4、健康感知/健康管理型态      吸烟：无、偶尔吸烟、经常吸烟(______年 ______支/日，已戒_____________年)      饮酒/酗酒：无、偶尔饮酒、经常饮酒(_____年______两(毫升)/日，已戒_____年)      药物依赖/药瘾/吸毒：无、有(名称_______________ ______年 ______剂量/日)      n5、活动/运动型态      自理：全部、障碍(进食、

6、沐浴/卫生、穿着/修饰、如厕)      活动能力：下床活动、坐椅子、卧床(自行翻身/协助翻身)      活动耐力：正常、容易疲劳(描述_________________________________________)      步态：稳、不稳(原因__________________________________________________)      医疗/疾病限制：医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截/交叉瘫)      辅助工具：无、轮椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他____________

7、__________   6、其他________________________________________________________________