心衰指南说课讲解.ppt

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1、从指南到临床——再读2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭处理指南前言:心力衰竭（heartfailure，HF）是多种心血管疾病的严重和终末阶段2013年ACC/AHA/HFSA心衰处理指南2016年ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南2016年ACC/AHA/HFSA联合发表了2016心衰新型药物治疗指南更新，该指南在2013指南基础上更新，强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估、药物治疗和管理，结合最新临床研究证据，重点对有政治的心衰患者的新型药物治疗做出推荐2017年心衰处理指南不仅是对2013年指

2、南的更新，也是对2016年指南的二期发表下面比较2016、2017心衰指南，归纳出用于临床的几点建议：1.2心衰的分期和分类ACCF/AHA心衰分期NYHA心功能分级A有危险因素，没有结构性心脏病和心衰症状无B有结构性心脏病，没有心衰的症状Ⅰ体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状C现有结构性心脏病，以前或现在有心衰的症状Ⅰ体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状Ⅱ体力活动轻度受限，休息时无症状，但是日常活动引起心衰症状Ⅲ体力活动显著受限，休息室无症状，但是轻微体力活动将引起心衰症状Ⅳ轻微体力活动或休息时就有

3、心衰症状D需要特殊干预的难治性心衰Ⅳ轻微体力活动或休息时就有心衰症状2.心衰的诊断2.1经胸超声心动图（TTE）用于评估心腔大小、结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF、HFpEF诊断，还能识别和指导适合的询证药物和心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）植入治疗HF患者2.2利钠肽2016年ESC指南推荐所有急性呼吸困难和疑诊AHF患者检测血浆利钠肽水平（包括BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以帮助鉴别AHF和非心源性原因引起的呼吸困难诊断AHF的界值：BNP＞100pg/m

4、lNT-proBNP＞300pg/mlMR-proANP＞120pg/ml慢性HF的界值水平更多用于排除HF，界值：NT-proBNP＜125pg/mlBNP＜35pg/ml2017ACC/AHA/HFSA指南推荐采用尿钠肽识别HF发病的高危人群，并对其进行全面管理和预防推荐用BNP或NT-proBNP来评估慢性HF患者的预后和疾病严重程度推荐对急性失代偿行HF患者检测入院基线尿钠肽和（或）心肌肌钙蛋白来预测预后推荐测定心肌损伤或纤维化等其他生物标志物对慢性HF患者进行危险分层2.3血流动力学2016年ESC

5、指南重申了血流动力学的重要地位根据患者是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将AHF患者分为四类：暖干型冷干型冷湿型温湿型3心衰的治疗3.1AHF常见病因AHF常见的病因包括：C—急性冠脉综合症(acutecoronarysyndrome)H—高血压急症(hypertensionemergency)A—心律失常(arrhythmia)M—急性机械并发症(acutemechanicalcause)P—急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism)3.2AHF的治疗目标急诊室阶段，应稳定血流动力学

6、，保证器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少进一步的心肾损伤监护室阶段，应针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院治疗时间出院前后阶段，出于安全应尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量，改善生存3.3AHF的治疗疗程和药物推荐3.3.1治疗流程急性心脏衰竭患者的初始管理在急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程返回疑似急性心衰患者，首次就医紧急阶段心源性休克循环支持：药物机械是否呼吸衰竭通气支持：氧疗非入侵性正压通气（CPAP、BIPAP）机械通气是立即稳定病情，转运至ICU/CCU

7、否鉴别急性病因（CHAMP）：急性冠脉综合症高血压急症心律失常急性机械性原因肺栓塞立即开始针对治疗是否按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方案根据ESC指南中相应推荐进行治疗立即处理阶段（起病60-120min后）疑似急性心衰患者评估血流动力学存在充血症状？“湿”患者“干”患者（占急性心衰的95%）是否（占急性心衰的5%）适当的外周灌注？是“湿暖”患者SBP升高正常血管内体液再分布，高血压表现为主导心源性体液潴留，充血表现为主导血管扩张剂利尿剂利尿剂血管扩张剂超滤（如利尿剂抵抗）是“干暖”适当灌

8、注否调节口服治疗否“干冷”灌注不足，低血容量扩容若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药否“湿冷”患者，SBP是否＜90mmHg？是正性肌力药抵抗时考虑升压药利尿剂（灌注矫正后）若对药物无应答，可使用机械循环支持否血管扩张剂利尿剂抵抗时考虑使用正性肌力药3.3.2心衰治疗药物推荐（1）改善预后的药物ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（MRA）推荐在无症状心衰时HFpEF和有心梗病史的患者尽早使用A