临床科室医院感染迎检要求(终版).doc

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1、临床科室医院感染迎检要求（终版2015.12.21）1、科室有成立院感控制小组文件：由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成，成员注意更新。2、科室有医院感染病例监测原始记录：获取路径：进入住院医师工作站，点击院感上报，点击统计分析，点击住院患者感染统计，选择统计时间，点击提交，即可看到本科室院感率、院感部位构成、病原体分布、高危因素，点击新发医院感染人数后面的蓝色数字，即看到院感病例的具体信息并可导出病例。点击菌检出统计可查到多重耐药菌检出信息，点击蓝色的住院号可查到是否开隔离医嘱（院感管理小组成员须掌握）3、多重耐药菌管理：（1

2、）我院重点监测的多重耐药目标菌株（重点菌）：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐万古肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯/多耐泛耐鲍曼不动杆菌（CRAB、MDR/PDRAB）、耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）包括肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌、耐碳青霉烯/多耐泛耐铜绿假单胞菌（CRPA、MDR/PDRPA）（2）多耐重点菌临床处置要求：1）临床发现多重耐药重点菌后，及时开隔离医嘱，床头、一览表、腕带。2）医生床旁查看病人，根据病情进行鉴别诊断，确定是社区感染、医院感染还是细菌定植。如为社区感染和医院感染或疑似感染需报告院感办进行现场指导，需请临床药学、微

3、生物室、临床感染专家进行会诊，合理使用抗生素，必要时报医务部请全院大会诊。3）单间或分区隔离尤其是社区和医院感染病例，远离免疫力低下、呼吸机等侵入性操作病人，条件不许可时定植病人可实行床旁隔离。所有检出多耐菌重点菌的病例均需接触隔离。4）科室所有医务人员包括保洁员均需知晓哪些是多耐菌病人。5）听诊器、体温表等诊疗用物专用。6）转科和外出检查时检查申请单、转科交接卡均需盖“多耐菌”印章，并口头告知，送检科室提供一次性中单，接收科室应做好隔离与消毒。7）严格手卫生和环境物表的消毒，多耐菌检出高的科室需增加物表消毒的频次（2-3次/日）。

4、8）每周复查培养1次，如科室新检出多耐菌需追踪来源，对与病人接触的人和环境进行采样检测。9）废弃物按感染性废物处理求an连个耐药菌

5、（3）抽取多耐菌病历2份，核查隔离医嘱、追踪情况（感染源来源等流行病学资料），评价联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等用药指征掌握情况。培养结果需分析，如培养结果某抗生素耐药，又未改抗生素，要分析不改抗生素的理由。（4）现场查多重耐药菌防控管理措施的落实和效果。（5）查目标菌耐药预警值的处置措施：某菌对抗生素耐药性达40%，临床尽量减少经验性使用抗生素，耐药性达50%的抗生素，临床须根据药敏选药，耐药性达75%的抗生素，临床须暂停使

6、用该抗生素，待药物敏感性恢复后再使用。（目标菌药物敏感性及耐药预警在院感通讯中可查阅）（6）抽取2个手术科室已实施手术的在架住院病历各2份，评价预防性抗菌药物使用情况，符合率100%。（新规定：术前使用时间提前到0.5-1h）4、严格执行手卫生（多组专家都会查），如果未按要求洗手或不会洗手会追踪手卫生的培训与考核。手卫生设施清单，现场查设施配置情况、洗手图、檫手纸等准备；会洗手，现场采样1、有科室监测记录：包括环境卫生学监测、消毒剂灭菌剂监测、无菌物品和灭菌器监测、内镜监测。环境卫生学监测重点部门和感染高风险部门每月监测一次，其它每

7、季度监测一次。84等消毒液监测每周1次。2、有各类医疗废物处理工作记录。按要求进行垃圾源头分类，垃圾袋颜色与标示正确，洁污不交叉。3、消毒隔离制度准备：院感办修改后的制度目录先前已发到各位护士长邮箱，请下载保存在易于科内人员查阅的电脑上，人人会查阅，方法是先登录网上办公系统，再打开院感制度链接目录，单击你需要的制度目录，即可查阅到文件具体内容。重点部门建议打印与本科室密切相关的院感制度，如科内需重新制定院感制度不能与院感办制定的制度相冲突。组织院感制度培训，熟悉制度核心和操作性内容。4、诊疗用物、床单位、洁具等的消毒请查阅院感办下发

8、的相应制度（PCI-23、PCI-40等）。5、风险管理与临床科室专（兼）职监控人员的检查记录。（1）自查内容：消毒隔离、诊疗用物消毒、无菌操作、废弃物管理等，每月检查中必须查深静脉置管、呼吸机、导尿管相关感染、手卫生、多重耐药菌防控