调查问卷范文阳春市社区卫生服务满意度调查问卷.doc

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1、问卷编号阳春市社区卫生服务满意度调查问卷尊敬的女士/先生：您好！我是广东药学院社区卫生服务的访问员，我们正在进行一项有阳春市社区卫生服务满意度的研究，为推动阳春市社区卫生工作的开展，提高社区卫生服务的质量，更好的满足居民需求需要请您回答一些问题，访问大约会耽误您20分钟左右的时间。同时，对您所说的全部信息或答案，我们都按照《统计法》和《市场研究行业准则》给予保密，敬请放心。非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！广东药学院（章）2010年10月[访问员保证]我清楚本人的访问态度对于研究结果的影响。我保证按照培训的要求和规定进行访问，并保证所填写的内容绝对真实，若

2、发现一份问卷作假，则本人所参加的本项目问卷全部作废，并赔偿给该项目所带来的损失。访问员签名：[访问员在完成访问后及时填写]被访者姓名：家庭住址：区路（街/弄）号室被访者联系电话：访问日期:开始时间:AM/PM结束时间:AM/PM访问长度:____________分钟甄别条件（注意：符合老幼病残标准的住户无需提该问题，可直接进入主体问卷进行访问）请问：截至今天您在目前所居住的这个社区连续居住多长时间？不到半年--------------------------1终止访问，并致谢半年及以上-----------------------2继续4主体问卷Q1·你患病后

3、，最常去的医疗卫生机构是:(可多项选择)(1)社E卫生服务中心(站)(2)二、三级医院(3)职工医院(4)部队医院(5)私人诊所(6)其他医疗机构Q2·你对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:(1)满意(2)一般(3)不满意Q3·你到你居住区内的社区卫生服务小心(站)就诊是否万便?(1)很近，很方便(2)有点远(3)太远了，不万便Q4·你在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:(1)能耐心听取你叙述病情，作细致的检查(2)诊治检查不细致(3)三言两语就开处万Q5·你在社区卫生服务中心(站)就诊时，护士的服务(1)态度亲切和蔼，操作熟练准确(2)

4、态度好但技术不行(3)技术好但态度不好(4)态度不好技术也不好Q6·你请社区卫生服务中心(姑)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)4（1）能及时到达，服务满意(2)能及时到达，但服务不行(3)时间很长才到，服务还不错(4)到达不及时，服务也不好Q7·你到社区E卫生服务机构就诊，每次都能看到公示的药品价格和服务项目价格吗?(1)每次能看到(2)有时有，有时没有(3)从未看到Q8·你对社区卫生服务机构的收费看法如何？01)合理(2)比较合理(3)不合理Q9·你如果与社区卫生服务中心(站)签订过居民健康保健

5、合同，社区卫生服务中心(站)履行合同的情况怎样?(未签订过的不填)(1)完全履行(2)基本履行、(3)末履行Q10·你在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生或护士除了诊治疾病外，向你讲解过与疾病治疗有关的日常生活申的没意事项和预防措施吗?(1)讲过(2)没将过Q11、你参加过社区卫生服务中心(站)组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗?(1)参加过(2)禾参加过Q12·你在社区卫生服务中心(站)就诊时，阅读过他们提供的健康教育宣传资料吗?（1）阅读过(2)见过，末阅读（3）未见过4Q13·你如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务

6、单位吗?（如果不是取保对象则可不填)（1）愿意（2）不愿意------------------再次非常感谢您及您家人对我们这次工作的理解和支持！------------------4