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1、洞头区人民医院童海光科学临床思维与临床决策临床医学不仅是经验科学,更是思维和决策的科学,养成科学的临床思维方式是每位医生的首要目标。国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至有所上升。临床思维是诊断的灵魂概念：临床思维是临床医师利用基础医学和临床医学知识,对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。概念：科学思维是正确的思维和高效的思维。科学思维是思维真实和现实真实达到完美和谐的同意状态。科学的临床思维是科学的临床思维就是医生在诊治
2、疾病时,其思维真实与病人客观真实完美和谐统一的状态。一、临床思维的基本条件,医学知识,是指基础医学知识和临床医学知识临床实践,包括直接的和间接的实践。基本条件扎实的医学知识丰富的临床实践二、临床思维的必要前提援疆医师讲堂努力获取翔买而可靠的病史病史的采集是一门艺术。采集病史的过程是临床医生利用自己已有的临床知识边询问、边思考、边鉴别,去粗取精、去伪存真,不断分析、归纳,不断向诊断靠拢的过程,而不是仅仅听取和记录病人的自述。二、临床思维的必要前提援疆医师讲堂仔细认真的体格检查体格检查是对病史资料不足或
3、遗漏的补充,是对初步设想的验证,体检时不仅手法正确而且要全面系统,也需要边检查,边思考,如查什么、怎么查、为什么查、查到的结果怎样解释等二、临床思维的必要前提援疆医师讲堂正确判断实验室和辅助检查的临床意义实验室和辅助检查是病史和体检的延伸,要根据病情选择检查项目,不能“撒大网、捉小鱼”。一个好的临床医生不应受检查结果的支配,而是用自己的头脑使检查结果为己所用。三、临床思维的原则个性与共性良性与恶性动态与静态对因与对症主要与次要有病与无病器质与功能一元与多元常见与少见全身与局部原则总结临床诊断的经验并
4、将其高度概括,就会发现它遵循着一定的原则,这些原则在诊断和治疗疾病时,都是必须严格遵守的。四、临床思维的方法1.经验诊断法2.假设诊断法3.除外诊断法4.程序诊断法5.归缩诊断法6.治疗性诊断“诊断思维方法”1.千方百计明确诊2.提倡综合治疗3.熟练掌握药理学知4.善于发现和处理治疗矛盾“治疗思维方法”五、临床思维中应该注意的几个问题(一)重视医学模式的转变(二)树立循证医学的理念(三)提倡独立思考,但不能固执己见(四)疑点往往是改变思路取得突破性进展的关键(五)跟踪随访有利于思维能力的提高六、科学
5、临床思维的特点23具有动态发展的视角具有系统性和整体性1以客观真实为依据七、临床诊断思维误区1.病史资料不完整、不准确；2.观察不仔细或检查结果的误判；3.先入为主、主观臆断；4.医学知识不足、缺乏临床经验；5.客观条件受限（诊断条件）；6.过分依赖检查化验。八、科学的临床思维的训练方法欧美发达国家多年前已实施“标准病人”、机器人教具等典型病例法来训练医学生的思维智力激荡法由现代创造学奠基人美国的奥斯本提出,是一种创造性思维的集体训练法,又称头脑风暴法。智力激荡法基于问题的学习法(problemba
6、sedlearning,PBL)最早在美国的医学教育中使用,组织者在具体的病例中提炼出典型的问题,训练者通过研究这些问题,提出自己的推理思路,给出最终的诊治方案典型病例法基于问题的学习法1、智力激荡法其优点在于:第一,可以激起参与者的思维活动。根据讨论组织者会前提供的临床资料,与会者纷纷开动脑筋思考,把自己的经验思维与理论思维相结合,提出各自的诊断和诊治方案;第二,可以汇集各家之长,从不同的角度去思考问题,开拓了与会者的视野;第三,最后组织者将病例的诊断和治疗经过和临床结局公布,使与会者看到自己的不
7、足,学习借鉴他人的思维方式。疑难病例的讨论是行之有效的方法2、典型病例法临床工作中,医生多采集典型病例,分析诊断和治疗过程中的每一个思维方式和决策依据,通过与病人互动中训练逻辑推理和整合能力,磨练沟通技巧,提高理论联系实际的能力,提高思维和决策能力。临床思维典范化的精髓即理性认识指导感性认识,感性认识归纳出理性认识。采集典型病例,分析诊断和治疗过程3、基于问题的学习法其优点在于:第一,调动训练者学习兴趣,促使其阅读书籍和收集资料,成为自主的学习者;第二,能够使训练者认识到理论知识与现实生活的联系,能
8、够学以致用,提高其分析问题、发现问题和解决问题的能力;第三,提高训练者多角度思考问题的能力,启迪智慧、促进交流,共同提高,有效合作。在构建主义理论和加德纳多元智力理论的推动下3、基于问题的学习法在临床医学实践中,医生们选择那些能引发思维冲突的动态问题进行思维训练,可以培养换角度思维能力和发散思维能力。在构建主义理论和加德纳多元智力理论的推动下九、科学的临床决策现实中,由于临床医学是证据科学和经验科学,医生对临床疾病的诊断和治疗很难完全达到这种“真”与“美”的境界,对疾
