心血管疾病的溶栓ppt课件.ppt

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1、心血管疾病的溶栓、抗栓治疗郑州大学第一附属医院心血管内科杜优优1常用抗栓及溶栓药物动脉系统以抗血小板为主静脉系统以形成纤维蛋白血栓针对凝血酶为主多数情况下需同时应用抗凝和抗血小板药物2抗凝药物分类间接凝血酶抑制剂激活抗凝血酶Ⅲ肝素类直接凝血酶抑制剂直接抑制凝血酶重组水蛭素凝血酶生成抑制剂因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅻa抑制剂重组内源性抗凝剂抗凝血酶、活化蛋白C等凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽维生素K依赖性抗凝剂抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化香豆素类去纤维蛋白原制剂去纤酶等3抗血小板药物分类环氧化酶抑制剂阿司匹林联合的TXA2合成酶抑制剂和前列腺素内过氧化物受体拮抗剂血小板GPⅠb受体拮抗剂血小板A

2、DP受体拮抗剂噻氯匹定、氯吡格雷血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗其他纤维蛋白降解产物（FDP）、前列环素（PGI2）、前列腺素E1及类似物4纤溶药物（溶栓药物）激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已经形成的纤维蛋白血栓，不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板第一代纤溶药物尿激酶、链激酶，无纤维蛋白选择性，可致全身纤溶第二代纤溶药物组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、有相对纤维蛋白选择性第三代纤溶药物r-PA、TNK-tPA、n-PA5常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗急性ST段抬高的心肌梗死非ST段抬高的急性冠脉综合征心源性脑栓塞的预防动脉血栓形成的一级预防6急性ST段抬高的心肌梗死病

3、理基础为冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发闭塞性血栓形成闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的红色血栓7溶栓治疗8溶栓治疗的不足之处梗死相关血管开通率低，90分钟后宽冠状动脉造影显示血流达到TIMIⅢ级的比率仅为50%-60%，而达到TIMIⅢ级的患者有半数没有实现心肌的充分再灌注许多患者因禁忌不能溶栓溶栓后血管的残余狭窄仍存在，缺血事件复发率高9溶栓治疗后的辅助抗栓治疗目的在于提高再通的速度及比率，提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死主要制剂仍是阿司匹林和肝素类应用tPA类药物需常规应用用肝素48小时，用法：60U/kg静推，继之12U/kg/h静滴，溶栓3小

4、时后测定APTT，使之维持在50-70秒10溶栓治疗的出血并发症轻度出血表现为粘膜或皮下出血，小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输血，重度出血发生率约为0.95-1.65%，包括消化道出血需输血者，最严重者为脑出血，在观察的1023例溶栓治疗者中，脑出血发生率为0.2%，均为致命性脑出血危险因素75岁以上、使用纤维蛋白特异性溶栓药物、脑血管病史、女性、低体重、高血压11与溶栓有关的介入治疗直接PCI(PrimnryPCI):不进行溶栓而直接PCI补救性PCI(rescuePCI):溶栓失败者紧急行PCI，前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMI者可能无益即刻PCI：溶栓成功后立即对

5、严重残余狭窄行PCI，目前资料显示无益处延迟PCI：溶栓后2－7天对具有残余狭窄病变进行的PCI，安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益12非ST段抬高的急性冠脉综合征包括非ST段抬高的心肌梗死和不稳定心绞痛病理基础为斑块破裂，但形成的血栓多数未使冠状动脉完全闭塞血栓成分为以血小板为主的白色血栓治疗以抗栓抗血小板为主13早期抗栓治疗及二级预防早期抗栓治疗阿司匹林和肝素是治疗基础高危患者及预期行介入治疗的患者加用氯吡格雷可显著降低心脏事件发生率如须冠脉内置入支架，应加用ADP受体拮抗剂外科手术前5-7天停用抗血小板药物二级预防无限期应用阿司匹林，如不能耐受可应用氯吡格雷已

6、发生过心、脑血管事件的患者氯吡格雷效果好于阿司匹林14心源性脑栓塞的预防（华法林）华法林作用机理与药理抑制活性凝血因子的形成(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)抑制抗凝蛋白C和S的合成口服吸收完全，4小时内血药浓度高峰，抗凝作用发生在给药后24小时内，在肝脏内代谢与清除15心血管疾病中华法林的应用指征心脏瓣膜病瓣膜病性房颤非瓣膜病性房颤年龄大于75岁或伴有其他导致血栓栓塞的危险因素者房颤电复律前后16华法令的不良反应出血:控制INR在治疗窗口内,出血风险下降皮肤或其他组织坏死过敏、紫癜、皮疹、水肿、皮炎、头痛、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等17华法令用法与注意事项从小剂量开始、监测INR、调整剂量、控制INR在2

7、.0—3.0为宜每天应同一时间服药治疗影响应维持平衡饮食18华法令的禁忌症妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫出血倾向活动性溃疡或其他组织的缺血倾向近期手术情况其他可以引起出血的诊断和治疗措施恶性高血压药物过敏无监测PT/INT条件者无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者19