三级医院评审院感部分细则.docx

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1、二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）  评审标准  4．20．1  有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符  合项观察项4．20．1．1  依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。（2.5分）【Ｃ】  1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。（0.25分）1.有医院感染管理科。 

2、 2.有医院感染管理专职人员和各临床医技科室医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。  3.医院感染管理科负责人为副高及以上专业技术职称。查文件或现场查看考勤表，缺一项，扣0.25分。2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。（0.25分）医院感染管理委员会每年至少召开2次会议,针对本机构的医院感染管理现状进行分析,针对问题提出改进建议督促解决落实。查医院感染管理科或各科室查文件和会议资料或会议简报，缺一项，扣0.25分。3．科室有专兼职的医院感染管理质量控制人员

3、。（0.25分）1.医院感染管理科有医院感染管理专职人员，负责医院感染管理工作。  2.各临床医技门诊科室有医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。查医院感染管理科或各科室文件或现场查看考勤表，缺一项，扣0.25分。4．有上述组织的工作制度与职责。（0.25分）医院感染管理科根据卫生部门的法律、法规和规章,建立医院感染委管理员会、医院感染管理科、医院感染管理专职人员、科室医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员的工作制度和职责。查文件和各项制度、职责资料，缺一项，扣0.25分。二十、医院

4、感染管理与持续改进（总分：30.5分）  4．20．1  评审标准  有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符  合项观察项5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。（0.25分）1.医院感染管理科的工作和质量与安全纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。  2.医院感染管理科按卫生部的《医院感染

5、管理办法》和《医院感染监测规范》要求制定本院的工作计划，组织实施，有资料和记录。查医院和医院感染管理科文件及组织实施记录与资料，缺一项，扣0.25分。6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。（0.25分）医院感染管理科和各临床医技门诊科室人员应知晓本科、本岗位（医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员）的医院感染管理职责和执行情况。现场抽考1-2名医院感染管理科或各临床医技门诊科室人员对本科、本岗位（医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员）职责的知晓和履职情况，缺一项，扣0.25

6、分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并  1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。（0.25分）1.医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。  2.医院感染管理科对各临床医技门诊科室医院感染管理工作和制度执行情况进行监督检查。  3.医院感染管理委员会和医院感染管理科每年至少召开2次专题会议,对感染管理现状进行分现场查看医院感染科和各临床医技门诊科室监督检查与定期召开专题会议资料，缺一项，扣0.2

7、5分。析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）  评审标准  4．20．1  有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符  合项观察项2．对上级主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。（0.25分）1.医院感染管理科对上级卫生主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容的

8、记录。  2.医院感染管理科对各临床医技门诊科室检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容的记录。现场查看医院感染管理科和各临床医技门诊科室整改资料和整改效果，未落实一项，扣0.25分。【Ａ】符合“Ｂ”，并  1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。（0.25分）1.医院有医院感染管理委员会、医院感染管理科、内、外、门诊片区医院感染质控组、各临床医技科室医院感染质控小组。  2.医院感染管理科人员配置应该按卫生部要求：1人/250床。3.各临