急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗(2015).ppt

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1、2021/9/161急性ST段抬高型心肌梗死溶栓抗栓治疗-2015---2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南STEMI患者急救流程2021/9/1622021/9/163再灌注治疗—溶栓治疗不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级；<3h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；3～12h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益；12～24h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室

2、MI）患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。2021/9/164溶栓适应症1）发病12h以内，不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运（预期PCI开通血管时间大于120min），无溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗(I，A)2）对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也可溶栓治疗(IIa，C)3）计划直接PCI前不推荐溶栓治疗（III，A）4）ST段压低的患者不应采取溶栓治疗（III，B）5）STEMI发病超过12h，症状已缓解，不应

3、采取溶栓治疗(Ⅲ，C)2021/9/165溶栓绝对禁忌症1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、3个月内缺血性卒中或TIA史(不包括4.5h内缺血性卒中)、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、2个月内颅内/脊柱内外科手术2）心脏血管：可疑主动脉夹层、严重高血压未控制（SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)；3）血液系统：活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）2021/9/166溶栓相对禁忌症1）特殊人群：年龄≥75岁者、妊娠。2）出血人群：4周内内脏出血、活动性消化性溃疡、近期(2周内

4、)不能压迫止血部位的大血管穿刺、正在应用抗凝剂。3）创伤人群：创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。4）缺血人群：3月前有缺血性卒中5）其他：不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变2021/9/167溶栓剂选择1.特异性纤溶酶原激活剂首选，因其对全身纤溶系统影响小，无抗原性2.最常用：阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂），但因其半衰期短，为防止再梗，需联合应用肝素（24-48H）特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶全量90min加速给药法:首先15mgiv.随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之

5、0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)半量给药法:首先8mgiv.之后42mg于90min内滴完。近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法2021/9/168瑞替普酶替奈普酶瑞替普酶：10U溶于5-10ml注射用水，iv.＞2min，30min后重复上述剂量。替奈普酶：一般为30~50mg溶于10ml生理盐水，iv.根据体重调整剂量:如体重<60kg，剂量为30mg;体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg(尚缺乏国人的研究资料)。2021/9/169链激酶尿激酶链激酶：15

6、0万U，60min内静脉滴注。尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入12H后皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素1支（3-5d）2021/9/16102021/9/1611溶栓后血管再通评估间接指标：1）60-90min内抬高的ST段至少回落50％；2）TnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内；3）2h内胸痛症状明显缓解；4）治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。冠脉造影（3-

7、24h内）标准：TIMI2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0-l级)。2021/9/1612溶栓失败或开通后再闭塞处理补救PCI再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。2021/9/1613抗栓治疗--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；100mg/d长期维持(I，A)；2）P2Y12受体拮抗剂：肾功不全无需调整剂量氯吡格雷（前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢后起效）-溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300mg。如大于75岁，仅75mg。-拟支架置入者，氯吡格雷负荷量600

8、mg。-住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。-出院后，氯吡格雷75mg/