最新糖尿病酮症酸中毒(13)ppt课件.ppt

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1、糖尿病酮症酸中毒(13)定义糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是糖尿病的急性并发症。特点DKA是1型糖尿病常见并发症；也多见于2型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。男女患病比例1：12在胰岛素问世前DKA死亡率为60%,；发明胰岛素以后为5~15%；死亡率随年龄而增加。胰岛素的作用机制胰岛素的作用机制一、糖代谢能促进全身组织对葡萄糖的利用，加速肝糖原、肌糖原的合成；促进葡萄糖转变为脂肪，抑制糖原分解和糖异生。二、脂

2、肪代谢促进脂肪的合成与贮存，抑制脂肪分解氧化。胰岛素不足，将引起脂肪代谢紊乱，脂肪贮存减少，分解增加；脂肪酸在肝内分解氧化增多，产生大量酮体而导致酮症酸中毒。三、蛋白质代谢促进氨基酸进入细胞，促进蛋白质合成，同时抑制蛋白质的分解，可促进机体生长。发病机制糖尿病酮症酸中毒病理生理1.酸中毒：胰岛素敏感性↓，组织分解↑，脂肪动员↑，组织氧利用↓β氧化→酮体生成↑（β-羟丁酸、乙酰乙酸）2.组织体内碱消耗急剧增加，早期机体缓冲系统、肾肺调节代偿；进一步加重，出现酸中毒。3.酸中毒加重失代偿后呼吸中枢、中枢神经功能、诱发心律失常↑糖尿病酮症酸中毒病理生理严重失水1.血糖、血酮浓度升高，血浆渗透

3、压升高；2.蛋白质、脂肪分解加速，酸性物质排泄增加；3.呼吸系统排出；4.胃肠道症状；导致血容量不足，循环衰竭糖尿病酮症酸中毒病理生理电解质紊乱（利尿、呕吐、摄入减少）血钾：动态变化血钠：可存在低钠和高钠两种可能。血磷：细胞代谢增加，磷自细胞释放出随尿排泄，引起低磷,2，3-DPG减少，组织缺氧。携氧系统失常HbA1C增加，2,3-DPG↓→氧离曲线左移血红蛋白与氧气的亲和力增加，组织缺氧；酸中毒→氧离曲线右移→组织缺氧改善。酸中毒纠正过快，失去代偿作用→组织缺氧加重，脏器功能紊乱→脑缺氧加重、脑水肿糖尿病酮症酸中毒病理生理周围循环衰竭和肾功能障碍失水、血容量↓、微循环障碍→低血容量休

4、克；肾灌注↓→少尿/无尿、急性肾衰。中枢神经功能障碍酸中毒、失水、缺氧、休克→大脑功能障碍；纠酸不当→反常性脑脊液酸中毒加重；血糖下降过快/输液过多过快/渗透压不平衡→继发性脑水肿。糖尿病酮症酸中毒DKA的临床表现呼吸快而深神智不清或昏迷严重剧渴血糖，尿酮升高恶心、呕吐诊断对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿量不减少者，均应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能。结合实验室检查：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊断1.尿液检查：尿糖、尿酮阳性。注意结合肾功能和DKA缺氧情况（尿中酮体主要为乙酰乙酸）。2.血酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血症

5、。>5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。3.尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为30∶1，提示血容量不足。糖尿病酮症酸中毒诊断4.血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脱水，>33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。5.电解质血钠：一般<135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。血钾：动态变化。血磷、镁：亦可降至正常以下。6.外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。糖尿病酮症酸中毒诊断7.血酸度：酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH<7.35。CO2结合

6、力降低。PH≤7.1或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒PH在7.1－7.2或CO2CP在10－15mmol/L中度酸中毒PH＞7.2或CO2CP在15－20mmol/L轻度酸中毒8.血浆渗透压（正常值280~310mmol/L）：多正常或轻度升高。失水严重可明显升高，有效渗透压>320mOsm/L。公式：血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)鉴别诊断：低血糖昏迷高渗昏迷乳酸性酸中毒尿毒症脑膜炎脑血管病糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒治疗治疗目的降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质酸碱平衡

7、失调恢复受累器官的功能状态。治疗原则：立即补充胰岛素；立即补液，恢复细胞内、外液容量；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。胰岛素1.持续静滴小剂量速效胰岛素：剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予10～20Uiv；2.血糖下降速度3.9～6.1mmol/L/h；1~2h复查血糖；3.病情稳定后，胰岛素常规皮下注射。4.如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至11.1～13.9mmol/L，改输葡萄糖液加入普通胰岛素