水痘流行病学调查表

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1、水痘流行病学调查表 患者姓名______性别男__女__年龄__托幼机构或学校___________户主姓名______详细住址________________________电话：_________发病日期_____年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________初诊单位_____________报告日期___月___日临床症状：发热___℃倦怠不安__食欲不振__结膜充血__咳嗽__抽风__其他：出痘__月__日在发热后第__天；持续__天出痘顺序：头颈部__、胸部__、背部__、腹部__、上肢__、

2、下肢__、其它：密度：多、少其它：临床检验结果____月___日抗体测定：第一次__月___日第二次___月____日并发症：肺炎__气管炎__脑炎__化脓性皮炎____；既往发病史：麻疹___年__月风疹___年__月猩红热___年__月幼儿急疹___年__月流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，触地点：同屋__同班__同楼__邻居__医院、门诊外出走亲地点：详细地址水痘疫苗接种情况：次数接种日期注射剂量反应情况接种单位未种原因一年月日   二年月日   被动免疫情况：年月日，接种丙种球单白毫升 治疗经

3、过：经治单位门诊、住院计天用药： 最终诊断：预后：治愈月日，　　　死亡月日时 调查单位：调查时间：年月日调查人：