水痘流行病学调查表

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1、水痘流行病学调查表患者姓名：性别：男__女__年龄__托幼机构或学校户主姓名：详细住址：电话：发病日期：年月日，初诊：月日初诊医师：初诊单位：报告日期：月日临床症状：发热℃倦怠不安食欲不振结膜充血咳嗽抽风其他：出痘：月日，在发热后第天，持续天出痘部位：头颈部、胸部、背部、腹部、上肢、下肢、其它：密度：多、少其它：临床检验结果：月日抗体测定：第一次月日第二次：月日并发症：肺炎气管炎脑炎化脓性皮炎；既往发病史：麻疹年月风疹年月猩红热年月幼儿急疹年月流行病学情况：病前天曾接触过水痘病人或疑似病人，接触地点：同屋同班同楼邻居医院、

2、门诊外出走亲地点（详细地址）：水痘疫苗接种情况：次数接种日期注射剂量反应情况接种单位未种原因1   2   被动免疫情况：年月日，接种丙种球单白毫升治疗经过：经治单位门诊、住院计天用药：  最终诊断：预后：治愈月日，　　　死亡月日时调查单位：调查时间：年月日调查人：