生育保险待遇申请表

《生育保险待遇申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号单位名称经办人联系电话生育、计划生育时间胎儿数胎次生育、计划生育类别产假天数结果送达方式（勾选）手机号码：£必填）口短信送达口网上自助查询口邮寄送达（请填写邮寄地址）所在单位意见（章）年月日社保经办机构受理意见经办人：年月日备注填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。二、需附材料：（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供: 1、计划生育证明原件1份，或准生证（生育登记服务卡）复印件1份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；2、婴儿出生医学证明复印件1份（若婴儿死亡，未办出生证，且出院记录或医疗诊断证明未注明婴儿死亡的，需提供死亡证明复印件1份，必要时核对原件）；3、、包含生产方式、生育手术时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件1份。（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：1、计划生育证明原件1份，或准生证（生育登记服务卡）复印件1份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；2、包含从确认怀孕开始（末次月经）时间、手术时间、手术过程的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件1份。（三）申请不符合计划生育政策的流产、引产、节育、复通手术还需提供：1、结婚证复印件1份（必要时核对原件）；2、包含从确认怀孕开始（末次月经）时间、手术时间、手术过程的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件1份。三、申报人工流产、中期终止妊娠的，病历、出院小结或诊断证明复印件内容需包含1.停经天数或末次月经时间2.手术时间（药流手术时间为孕囊排出时间；自然流产需包含首次明确诊断时间）3.流产手术过程（自然流产除外），材料形式可为门诊病历（含封面）清晰复印件或者出院记录清晰复印件，或生育医疗诊断证明复印件（非必要）；申报宫外孕手术的，材料需包含1.停经天数或末次月经时间2.手术记录；保守治疗的所提供材料需包含1.停经天数或末次月经时间2.血HCG1显下降的病历记录清晰复印件（非必要）；申报节育、复通手术的材料内容需包含手术时间、手术过程的医疗材料。