学生暑假留校住宿申请表

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1、学生暑假留校住宿申请表姓名录取学院贴相片个人电话家庭电话家庭详细地址导师姓名导师手机辅导员辅导员电话原住寝室假期住宿寝室（由学校填写）留校住宿原因本人承诺本人保证以上内容属实；留校住宿期间严格学校各项纪律，遵守假期住宿管理规定，杜绝使用违章电器，服从公寓住宿安排；本人对自己安全负责。学生本人签字：年月日导师意见作为导师，我同意该生暑假留校住宿，并且负责该生暑假在校留宿期间的安全管理等事宜，为该生在校日常管理的第一责任人。导师签字：年月日辅导员意见签字：年月日学院意见副书记签字：签章：年月日学校审核意见签章：年月日

2、说明：A4纸张正反面打印。暑假留校学生安全自律承诺书为规范暑假留校学生管理，确保学生生命、财产安全，留校住宿学生自愿做到如下公开承诺：一、保证留校期间严格遵守国家法律法规和学校的各项规章制度，服从学校的管理。二、留校住宿期间要特别增强安全防范意识，贵重物品（如电脑、手机等），由自己妥善保管，进出门主动登记。三、留校住宿时间如需延长或缩短，提前向所在学院负责老师报告，并到公寓楼栋管理人员处登记，外出时需要将地点、时间及联系电话告知老师和同学。四、保证凭本人有效证件，主动刷本人校园卡出入学生公寓，遵守作息时间，不无故

3、晚归或夜不归宿，按时就寝，自觉接受值班员的查寝、核对证件。五、保证在学生公寓内不使用酒精炉、电炉、热得快、电热杯等明火或大功率电器，不在寝室内私拉乱接电线；保证在公寓楼内不生火做饭、煮菜等；保证不私自调换寝室和留宿外来人员、异性等。六、保证爱护公物，不损坏任何财产，爱护消防设施，损坏财产照价赔偿。七、不在学生公寓内酗酒、赌博、打架斗殴、聚众喧哗，不进行迷信和宗教活动，不参与传销等非法活动，不登陆非法网站，不传播不健康的信息。八、保证不到稷下湖或其他无安全设施保障的江河、湖泊游泳、戏水。九、承诺在自愿留校住宿期间若

4、有违纪，自愿接受纪律处分，未遵守相关管理规定或由于个人过失或过错，导致人身、财产安全遭受损失或不良后果，由此造成的他人和学校财产损失，个人承担一切后果。十、本承诺书在公寓楼宣传栏张贴，向全体学生公开，每个住宿学生自觉在所住宿舍楼门卫处签字承诺。2017年月日本人已阅读以上承诺书内容，自愿遵守。承诺人签名：说明：A4纸张正反面打印。