病历分析举例

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1、病例分析(举例)病历摘要1：女性，48岁。洗澡时发现右乳肿块直径约2cm，不痛，未加注意。2个月后，此肿块进行性增大，其直径约5cm。既往身体健康，其母亲8年前死于乳腺癌。体格检查：右乳房外上象限可扪及一4cm×5cm单个肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤有少许粘连，无压痛，右腋窝可触及直径0.5～1.0cm的能活动的淋巴结。心肺及腹部检查未见异常。辅助检查：肝脏B型超声、胸及脊柱X光片未见异常【诊断】右乳腺癌【诊断依据】1.48岁女性患者，无痛性进行性增大的右乳腺肿块2.有乳腺癌发病的易感因素

2、（其母亲死于乳腺癌）3.体检：右乳房外上象限肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤粘连，伴同侧腋窝淋巴结转移【鉴别诊断】晚期乳腺癌的临床表现已甚明显，诊断并不困难。早期乳腺癌应与下列疾病作鉴别：1.外伤性脂肪坏死2.乳腺囊性增生病3.乳房纤维腺瘤4.乳房结核【进一步检查】乳腺超声肿物完整切除病理检查【处理】该患者为Ⅱ期乳腺癌，以行根治切除术为主，术后辅以化学药物治疗。病历摘要2：男，36岁。6小时前因饱食后突感右上腹持续性、刀割样剧痛，迅速转移到右下腹和下腹部，伴恶心、呕吐，呕吐后不能减轻腹痛，急诊

3、入院。体格检查：体温T37.6℃，脉搏120次/min，呼吸18次/min，血压100/60mmHg。仰卧拒动，急性痛苦面容，双肺未见异常，心率120次/min，律齐。腹式呼吸消失，全腹肌高度强直，明显压痛及反跳痛，上腹更重，肠鸣音消失，肝浊音界缩小。辅助检查：血常规WBC18×109/L，N92.5%。立位腹部X线可见膈下游离气体影【诊断】急性胃十二指肠溃疡穿孔【诊断依据】1.饱食后突发性、持续性、刀割样右上腹剧痛并迅速波及全腹2.明显弥漫性腹膜炎体征，肠鸣音消失，肝浊音界缩小3.X线可见膈下游离

4、气体影【鉴别诊断】1.急性胰腺炎2.急性阑尾炎3.胃癌穿孔【进一步检查】1.血、尿淀粉酶测定2.腹腔诊断性穿刺或腹腔灌洗术【处理】该病人为饱食后穿孔，时间为6小时，估计腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行彻底性手术：胃大部切除术或迷走神经切除加胃窦切除术或幽门成形术，否则可作穿孔缝合术。在有条件的医院也有经电视腹腔镜施行大网膜覆盖穿孔修补缝合术。病历摘要3：男性，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。12小时后腹痛转移到右下腹，阵发性加剧，伴发热。体格检查：体温T38℃，

5、脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压150/80mmHg。神志清，痛苦面容。双肺未闻及啰音，心率120/min，律齐。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，尤以右下腹显著，肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音1-2/min。辅助检查：血常规WBC15×109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。【诊断】急性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎【诊断依据】1.转移性腹痛、右下腹部定位压痛和白细胞增多，即可确诊。2.有弥漫性腹膜炎体征且右下腹穿

6、刺抽得黄色略带臭气稀脓液。【鉴别诊断】1.胃十二指肠溃疡穿孔2.急性胆囊炎3.右侧输尿管结石4.急性肠系膜淋巴结炎5.急性美克尔憩室炎6.其他，如右侧肺炎、胸膜炎、节段性肠炎、肠伤寒穿孔等。【进一步检查】尿常规腹部B型超声【处理】1.应争取及早手术。2.抗生素的使用。阑尾炎多为混合感染，应使用“金三联”，即氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑联合应用。近年来采用第2、3代头孢霉素与甲硝唑联合。其优点为抗菌谱更广，抗耐药菌力强，毒性反应弱，但价格昂贵病历摘要4：女性，46岁。3天前右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，

7、伴寒颤、高热、恶心、呕吐。既往身体健康。体格检查：体温T39℃，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压80/60mmHg。神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/min，律齐。腹部无隆起，剑突偏左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm。辅助检查：血常规WBC16×109/L，N86%。肝功能ALT、AST均正常，TBI56umol/L，DBI41umol/L。B型超声示肝内外胆管均扩张，胆总管下段因肠胀气而显示不清。【诊断】急性梗阻性化脓性胆管炎【诊断依据】

8、1.具有Reynold五联征，即右上腹疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、休克和精神神经症状，其中前三者称Charcot三联征。2.B型超声示肝内外胆管均扩张。【进一步检查】1.血、尿淀粉酶2.血生化3.立位腹部平片4.腹部CT【鉴别诊断】1.急性胆囊炎2.膈下脓肿3.肝脓肿4.急性胰腺炎5.消化性溃疡穿孔【处理】1.治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。常用手术方法是切开胆总管探查并放置T型管引流。2.手术前短期内积极准备，包括补充血容量，纠正代谢性酸中毒，预防急性肾功