慢病防控知识培训

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第一部分心脑血管疾病监测一、监测目的（一）掌握心脑血管疾病的发病动态和流行趋势；（二）了解心脑血管疾病相关危险因素的分布情况；（三）寻找心脑血管疾病发病的危险因素、发病规律，为临床上采取有效的、针对性的治疗措施提供依据，实现信息资源共享；（四）为制定心脑血管防控政策提供依据。二、监测对象肥西县户籍的所有居民。三、监测病种（一）卒中1、脑梗死（ICD-10编码，I63）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，包括血栓性脑梗死及栓塞性脑梗死。2、脑出血（ICD-10编码，I61）指非外伤性脑实质或脑室内出血。3、蛛网膜下腔出血（ICD-10编码，I60）指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。4、未定型卒中（ICD-10编码，I64）。临床有明显症状，且医生已作卒中诊断，但由于各种原因（如未作影像学检查，遗失详细病历）而无法明确归为上述1.2.3类的卒中病例。 （二）冠心病1、急性心肌梗死（ICD-10编码，I21-22）；28天（包括28天）以内的致死性和非致死性发作。2、冠心病死亡（ICD-10编码，I20-25）；急性心肌梗死发病28天（不包括28天）后的死亡和其他种类冠心病死亡。四、监测网络在县疾病预防控制中心的统一领导下，开展监测工作。（一）第一级网络：各医疗卫生单位县人民医院和县中医院负责报告符合监测病种的就诊、住院病例，核实、上报病例信息。各乡镇卫生院（分院）负责报告符合监测病种的就诊、住院病例、县疾病预防控制中心反馈的病例，核实、上报病例信息，协助县疾控中心进行漏报补报及漏报率调查，完成辖区内各类监测报表的统计上报等。村卫生室负责病例信息的核实和上报。（二）第二级网络：县疾病预防控制中心收集、分发、交换辖区内的病例信息，并对报告卡和信息进行质量控制；进行漏报补报及组织漏报率调查；完成本辖区内各类监测报表的统计上报，进行分析、总结；定期开展业务培训和总结交流会。五、监测内容和方法（一）报病1、县人民医院、县中医院（略）2、乡镇卫生院（分院） 门诊、急诊或住院的首诊医生应在明确诊断报病病种后，及时填写《肥西县心脑血管疾病发病、死亡报告卡》，交由公卫主任进行汇总整理，同时首诊医生或疾控人员应填写《肥西县卒中发病、死亡病例调查表》或《肥西县急性心肌梗死发病、死亡和冠心病死亡调查表》、《病人信息登记表》；每月上报县疾控中心。对疾控中心反馈的县、中医院《肥西县心脑血管疾病发病、死亡报告卡》中的病人或者死亡病例，及时进行流行病学调查，填写《肥西县卒中发病、死亡病例调查表》或《肥西县急性心肌梗死发病、死亡和冠心病死亡调查表》、《病人信息登记表》。并按时上报。3、村卫生室村卫生室应定期发现报告符合监测病种的病例，填写《肥西县心脑血管疾病发病、死亡报告卡》、《肥西县卒中发病、死亡病例调查表》和《肥西县急性心肌梗死发病、死亡和冠心病死亡调查表》、《病人信息登记表》，每月上报乡镇卫生院（分院）。4、县人民医院、县中医院、乡镇卫生院（分院）的防保科或公卫中心（分中心）每月对生命统计中符合监测病种死亡病例进行整理汇总上报，填写《肥西县心脑血管疾病发病、死亡报告卡》、《肥西县卒中发病、死亡病例调查表》和《肥西县急性心肌梗死发病、死亡和冠心病死亡调查表》。（二）信息交换和分发县疾病预防控制中心在收到各医疗卫生机构的《肥西县心脑血管疾病发病、死亡报告卡》后，按不同乡镇的病例进行分类，定期将《肥西县心脑血管疾病发病、死亡报告卡》分发至各乡镇卫生院（分院）。乡镇卫生院（分院）应确认所分发的所有病例为本辖区范围内的，否则应及时退还给县疾控中心再次分发。 （三）信息核实乡镇卫生院（分院）根据县疾控中心的要求，按照报告卡上患者的地址，可以结合基本公共卫生服务的随访，上门到患者家中进行随访和核对病情，在随访过程中，完善《肥西县心脑血管疾病发病、死亡报告卡》、《肥西县卒中发病、死亡病例调查表》和《肥西县急性心肌梗死发病、死亡和冠心病死亡调查表》。在核实过程中，如果出现和原有信息不符的情况，则应在反复确认后进行修改（一般以来自医院的信息为准，除非明确是医院信息有误或者过时）。如果出现因各种原因而导致失访情况，则应在报告卡上予以注明，并退至县疾控中心。（四）信息录入（略）《（五）质量控制1、报病控制（1）查重信息收集汇总阶段，各医疗机构每月对收集到的报告卡及时核对，发现重复病例，应予以剔除。县疾病预防控制中心每月在收到各乡镇卫生院上报的报告卡或信息登记表后，应进行二次核对，发现重复病例，及时予以删除。（2）补漏各医疗机构疾控人员每月通过查阅门诊日志、病案、出入院登记等资料，进行查漏和病例补报。县疾控中心每月应根据国际疾病分类ICD-10的编码，定期核对生命统计处与上报的心脑血管疾病相关死亡病例信息，将符合报病条件的遗漏病例进行补报。 （3）纠错对在核实后由于各种原因导致的明显错报病例，应及时更正。2、信息质控（1）县医院、县中医院的首诊责任医生应规范、工整地填写《肥西县心脑血管疾病发病、死亡报告卡》、《肥西县卒中发病、死亡病例调查表》和《肥西县急性心肌梗死发病、死亡和冠心病死亡调查表》。防保科疾控人员在每次上报前，应对信息填写的完整性、清晰度及报病病种的正确性进行核对和100%的卷面质控。（2）乡镇卫生院（分院）、村卫生室完善《肥西县心脑血管疾病发病、死亡报告卡》、《肥西县卒中发病、死亡病例调查表》和《肥西县急性心肌梗死发病、死亡和冠心病死亡调查表》，公卫中心（分中心）的疾控人员在整理汇总时，应对信息填写的完整性、清晰度及报病病种的正确性进行核对和100%卷面质控。（3）县疾控中心（略）六、统计上报（一）常规上报县人民医院、县中医院和各乡镇卫生院（分院）应于每月的5日前上报上月的报表（《肥西县心脑血管疾病发病、死亡报告卡》、《肥西县卒中发病、死亡病例调查表》和《肥西县急性心肌梗死发病、死亡和冠心病死亡调查表》、《病人信息登记表》），村卫生室上报至乡镇卫生院（分院），由乡镇卫生院（分院）收集、整理后统一上报。 （二）漏报补报因各种原因导致无法在规定时间内上报的病例，在年终一次性补报。（三）漏报率调查县疾病预防控制中心每季度组织对各医疗卫生单位的报病情况进行调查，并统计漏报率。七、资料统计（一）人口统计常住人口统计：按公安部门的人口统计资料统计平均人口。（二）发病率、死亡率统计（三）发病统计急性心肌梗死发病及卒中发病的期限均定为急性发病后28天，28天（包括28天）内如有新发展或第二次急性发作均不另登记，但应在备注中注明；如28天（不包括28天）后有新发展或者急性发作则另行登记一次。（四）死亡登记急性心肌梗死及卒中死亡发生在急性发病28天（包括28天）以内的急性心肌梗死及卒中死亡。发病28天（不包括28天）后的死亡如无再次急性发作，则为冠心病及脑血管死亡。八、评价指标（一）各类卒中、急性心肌梗死发病率死亡率及冠心病死亡率；（二）监测报病的覆盖率、漏报率、补报率；（三）各类报表上报的及时性、准确性、统一性、完整性；（四）卷面信息的质控率；（五）信息录入的正确率。 第二部分35岁以上首诊测血压工作一、工作目标35岁以上人群首诊测血压率为100%。二、测量对象所有35岁及以上到各级医疗机构门诊就诊者。三、工作要求（一）提高认识，加强组织领导。各级医疗机构要加强对高血压防治工作的领导，按照《方案》要求，统一组织实施辖区内35岁以上人群首诊测量血压工作，并将此项工作纳入对各医疗卫生单位的日常考核，定期督查，确保血压测量工作制度化、规范化、科学化。（二）明确工作职责，落实工作制度。全县各医疗卫生单位为责任单位，其所有的临床医护人员为责任人。各责任单位应建立本单位首诊测血压制度，认真组织对本单位的医护人员相关知识的培训，把首诊测血压工作列入相应责任人员岗位目标考核管理。对就诊的35岁及以上病人须在“门诊日志”上记录血压测量结果，同时在病历首页上注明血压值及测量日期；血压异常者登记在“肥西县血压异常登记本”中，并及时进行追访；县、中医院发现的血压异常病人登记到“肥西县医院、中医院血压异常病人登记表”中，按月报至县疾控中心慢病科，慢病科将血压异常的病人信息反馈至各乡镇卫生院，督促其进行进一步追访。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。县疾病预防控制中心将加强对35岁以上人群首诊测量血压工作的业务指导，乡（镇）登记发现的高血压病人要及时将其相关资料反馈给病人所在村卫生室，村卫生室将病人纳入慢性病管理。 （三）加强信息管理，建立报告制度。各级医疗机构应明确专人，每月对35岁以上首诊人数、测血压数和高血压检出数进行统计，县、中医院记录血压异常者信息，每月5日前将上月数据上报至县疾病预防控制中心慢病科。（四）加强督导检查，确保完成工作目标。各乡镇卫生院要定期对辖区内村卫生室35岁及以上人群首诊测血压工作的开展情况进行督查，县、中医院对门诊此项工作的开展情况进行督查。针对实施过程中存在的薄弱环节和重点问题，不断加大统一管理和指导力度，确保完成工作目标。四、判定标准及分级根据1999年世界卫生组织（WHO）/国际高血压联盟（ISH）及《中国高血压防治指南（2005年修订版）》将高血压定义为：18岁以上成人在未服用抗高血压药的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦诊断为高血压。附表：血压水平的定义和分类表附表 血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 第三部分糖尿病高危人群测血糖一、工作目标肥西县县内糖尿病高危人群测血糖率达到100%。二、测量对象（一）门诊治疗时发现的糖尿病高危人群（二）建立健康档案时通过询问发现的糖尿病高危人群（三）常规体检过程中发现的糖尿病高危人群三、工作要求（一）提高认识，加强组织领导。各级医疗机构要加强对糖尿病防治工作的领导，按照《方案》要求，统一组织实施辖区内糖尿病高危人群测血糖工作，并将此项工作纳入对各医疗卫生单位的日常考核，定期督查，确保血糖测量工作制度化、规范化、科学化。（二）明确工作职责，落实工作制度。全县各医疗卫生单位为责任单位，其所有的临床医护人员为责任人。各责任单位应建立本单位糖尿病高危人群测血糖制度，认真组织对本单位的医护人员相关知识的培训，把糖尿病高危人群测血糖工作列入相应责任人员岗位目标考核管理。对就诊、建档和体检过程中发现的糖尿病高危人群进行测血糖，就诊病人的血糖值记录在门诊日志中，建档和体检过程中测量的血糖值在“肥西县高危人群测血糖登记表“中登记，并于9月30日前将此登记表收集整理，报至疾控中心慢病科。血糖异常者登记在“肥西县血糖异常登记本”中，并及时进行追访；县、中医院发现的血糖异常病人登记到“肥西县医院、中医院血糖异常病人登记表”中，按月报至县疾控中心慢病科，慢病科将血糖异常的病人信息反馈至各乡镇卫生院，督促其进行进一步追访。初诊为糖尿病的病人要同时发放相关的健康教育处方。 县疾病预防控制中心将加强对糖尿病高危人群测血糖工作工作的业务指导，乡（镇）登记发现的糖尿病病人要及时将其相关资料反馈给病人所在村卫生室，村卫生室将病人纳入慢性病管理。（三）加强信息管理，建立报告制度。各级医疗机构应明确专人，每月对本机构的糖尿病高危人群测血糖数、血糖异常数和糖尿病检出数进行统计和县、中医院记录血糖异常者信息，每月5日前将上月数据上报至县疾病预防控制中心慢病科。（四）加强督导检查，确保完成工作目标。各乡镇卫生院要定期对辖区内村卫生室糖尿病高危人群测血糖工作的开展情况进行督查，县、中医院对门诊此项工作的开展情况进行督查。针对实施过程中存在的薄弱环节和重点问题，不断加大统一管理和指导力度，确保完成工作目标。四、糖尿病高危人群的判断标准具有以下1项及以上的危险因素，即可视为糖尿病的高危人群（一）糖调节受损(IFG和IGT)者；（二）有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)；（三）肥胖和超重者(体质指数(BMI)≥２４ｋｇ／ｍ２)；（四）妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿(出生体重≥４Ｋｇ)的妇女；年龄≥30岁的妊娠妇女，有不能解释的滞产者；有PCOS的妇女；（五）高血压患者(血压≥140/90ｍｍＨｇ)和(或)心脑血管病变者；（六）有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35ｍｇ／ｄｌ，即０．９ｍｍｏｌ／Ｌ)和(或)高甘油三酯血症(≥250ｍｇ／ｄｌ，即２．７５ｍｍｏｌ／Ｌ)者；（七）年龄45岁以上和/或常年不参加体力活动者。（八）使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。 五、判定标准根据中国2型糖尿病防治指南（2010年版）将糖尿病定义为：糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机静脉血浆葡糖糖水平≥11.1mmol/l或者空腹静脉血浆葡糖糖水平≥7.0mmol/l或葡糖糖负荷后两小时静脉血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l；若糖尿病症状不明显，则需要改日重复检查。 附件1：编码□□□□□□肥西县心脑血管病发病、死亡报告卡脑血管：发病□死亡□心血管：发病□死亡□身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□基本信息：姓名性别出生日期（年龄）民族职业现住址省市县街道（乡、镇）行政村村民组户籍地址省市县街道（乡、镇）行政村村民组就诊信息：就诊医院此次为第次发病就诊日期年月日发病日期年月日死亡日期年月日报告信息：报告单位报告人报告日期年月日诊断信息：脑梗死□脑出血□蛛网膜下腔出血□卒中（不分型）□急性心肌梗死□冠心病死亡□诊断依据：临床□心电图□生化□CT□MRI□尸检□脑脊液□备注： 填卡说明：1.编码填写6位数，前两位是医疗机构代码，从01-29，后4位是病例编码，从0001-9999。村卫生的报病卡由乡镇卫生院（分院）统一进行填写。医疗机构代码：三河镇01、上派镇02、小庙镇03、花岗镇04、山南镇05、官亭镇06、高刘镇07、丰乐镇08、严店乡09、紫蓬镇10、桃花镇11、柿树乡12、铭传乡13、高店乡14、清平15、刘河16、新仓17、孙集18、董岗19、洪桥20、金牛21、袁店22、金桥23、江夏24、聚星25、大柏26、长岗27、县中医院28、县人民医院29.2.明确报告的类型是发病还是死亡，并用“√”进行勾选。3.身份证18位号码是唯一标识码，请务必认真填写，保持字迹清晰。4.务必将出生年月日（年龄）填写清楚，以公历日期为准，注意与身份证保持一致。5.填职业栏时，须注明从事时间最长的工种。职业：①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员6.居住地址应填现在居住的地址，以便调查时可以通过该地址找到该患者，户籍地址为该患者户口所在的地址，在统计及交换信息时需要。7.就诊医院为患者此次就诊的医院。8.本报告卡兼做发病报告卡和死亡报告卡之用，对心脑血管发病致死的患者应同时填写发病日期及死亡日期。9.报告单位为报告人所在的单位，报告日期为填写此卡的日期。10.备注信息可填写一些重要的补充说明或标记。 附件2：编码□□□□□□肥西县卒中发病□、死亡□病例调查表发病病例填写：卒中史：脑梗死（CI）1=有2=无3=不详□脑出血（ICH）1=有2=无3=不详□蛛网膜下腔出血（SAH）1=有2=无3=不详□卒中（未分类）1=有2=无3=不详□死亡病例填写1.死亡地点：1=病房2=急诊3=家中4=其他9=不明□2.主要死因：1=卒中2=心脏疾病3=肺部疾病4=褥疮感染5=全身衰竭□6=其他9=不明流行病学调查1.首次发病日期：年月日□□□□□□□□2.此次发病或死亡的诱因：1=情绪波动2=饮酒3=吸烟4=饱餐5=劳累6=运动不当7=寒冷8=便秘9=其他0=不详（选择最主要的项，最多填3项）□□□3.资料来源：1=病史2=病人3=家属4=其他□4.疾病危险因素1=有2=无3=不详□4.1慢性病因素1=高血压2=糖尿病3=高脂血症4=冠心病5=其他□□□□□4.2行为及其他因素1=吸烟2=肥胖3=超重4=过量饮酒5=家族史（卒中、高血压或冠心病）6=其他□□□□□□5.调查人员：6.调查单位：7.发病调查日期：年月日□□□□□□□□8.死亡调查日期：年月日□□□□□□□□ 填表说明：1.卒中史不包括本次发病。2.主要死因的选择主要是在根本死因为卒中的前提下填写的，如：肺部疾病特指卒中后遗症的坠积性肺炎等情况，而不包括肺部肿瘤、肺结核等原发疾病。3.首次发病日期是指患者有较明显的症状出现，且之后经医生首次确诊的发病日期。4.疾病危险因素的填写是填写“1”、“2”、“9”等，而不是在框内打钩。5.既有发病又有死亡的病例需同时填写发病和死亡调查日期。 附件3：编码□□□□□□肥西县急性心肌梗死发病□、死亡□病例调查表发病病例填写：前次心肌梗死（本次发作28天以前的）1=有，确定2=有，可能3=无9=无资料□死亡病例填写发作后存活时间（只有小于24小时的才能填此项相应的时、分，否则填0000）□□□□流行病学调查1.首次发病日期：年月日□□□□□□□□2.此次发病或死亡的诱因：1=情绪波动2=饮酒3=吸烟4=饱餐5=劳累6=运动不当7=寒冷8=便秘9=其他0=不详（选择最主要的项，最多填3项）□□□3.资料来源：1=病史2=病人3=家属4=其他□4.疾病危险因素1=有2=无3=不详□4.1慢性病因素1=高血压2=糖尿病3=高脂血症4=冠心病5=其他□□□□□4.2行为及其他因素1=吸烟2=肥胖3=超重4=过量饮酒5=家族史（卒中、高血压或冠心病）6=其他□□□□□□5.调查人员：6.调查单位：7.发病调查日期：年月日□□□□□□□□8.死亡调查日期：年月日□□□□□□□□填表说明：1.疾病危险因素的填写是填写“1”、“2”、“9”等，而不是在框内打钩。2.既有发病又有死亡的病例需同时填写发病和死亡调查日期。 肥西县血压异常人群登记簿编号日期姓名性别年龄住址血压值（mmHg）追访情况1（mmHg）追访情况2（mmHg）最终诊断是否纳入慢病管理备注 附件3：肥西县乡卫生室35岁及以上首诊测血压月报表（村级）序号35岁以上首诊人数测血压数高血压数备注填表单位（盖章）：填表人：填表日期： 肥西县乡35岁及以上首诊测血压月报表（乡级）序号卫生室35岁以上首诊人数测血压数高血压数备注合计填表单位（盖章）：填表人：填表日期 肥西县血糖异常人群登记簿编号日期姓名性别年龄住址血糖值（mmol/l）空腹/随机追访情况（mmol/l）最终诊断是否纳入慢病管理备注 肥西县乡卫生室糖尿病高危人群测血糖月报表（村级）序号发现高危人群数测血糖数糖尿病数备注填表单位（盖章）：填表人：填表日期： 肥西县乡糖尿病高危人群测血糖月报表（乡级）序号卫生室发现高危人群数测血糖数糖尿病数备注本级合计填表单位（盖章）：填表人：填表日期： 要求：村级登记（35岁以上首诊高血压异常登记簿、心脑血管疾病登记簿、肥西县高危人群测血糖登记表、肥西县血糖异常人群登记簿），每月23号前上报月报表。卫生院登记（35岁以上首诊高血压异常登记簿、心脑血管疾病登记簿、肥西县高危人群测血糖登记表、肥西县血糖异常人群登记簿）。在首诊心脑血管疾病时，填写发病卡及时上报。新建档案时，进行中医药辨识。高血压、糖尿病、脑瘁中病人随访时进行中医药预防保健指导。高血压危险因素、糖尿病危险因素、脑瘁中危险因素进行中医药行为干预指导记录表。