社会保障学第九章医疗社会保障制度.pptx

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1、第六章医疗社会保障制度医疗保险概述一、疾病风险与医疗保险疾病风险医疗保险为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。医疗保险社会医疗保险商业医疗保险医疗保险与疾病风险我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为

2、代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元理疗费用中，有99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表明国人健康意识还有很大差距。二、医疗保险的性质福利性经济性公益性普遍性复杂性三、医疗保险系统被保险人医疗保险机构医疗服务提供者政府医疗保障需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗服务供给者四、医疗保险的原则社会共同承担责任和分担风险原则保障人们平等享有健康

3、权利的原则医疗保险基金效用最大化的原则医疗保险基金的分担、支付和费用控制方式一、医疗保险基金的分担方式医疗保险基金的费用分担方式起付线方式共同付费方式最高保险限额方式混合式以服务次数为单位计算起付线以一段时间期内累计额计算起付线以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线分级共同付费方式不同年龄段自付比例不同二、医疗保险费用控制对医疗服务需方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径明确政府在医疗保险费用控制方面的职责中国的医疗费用为何高居不下？返回中国医疗费用为何居高不下？越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国1978年城镇职工的医疗费用总

4、额是27.3亿元，到1988年上升到151.2亿元，10年的时间增长了123.9亿元。而这之后的又10年，职工医疗费用增长更快，1993年全国公费、劳保医疗费用总额为459.8亿元，1995年达653.8亿元，1997年增加到774亿元。从1978年到1997年我国职工医疗费用增长了28倍，年递增约19%，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。据2004年卫生部《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，医疗费用上涨的直接结果就是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和

5、健康指标恶化，在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。我国城镇职工医疗保险制度发展与改革一、我国城镇医疗保险制度的产生公费与劳保医疗的产生1951年政务院颁布的《劳动保险条例》1952年政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示》1952年12月底全国实行《劳动保险条例》规定的职工有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。公费与劳保医疗的特征免费特征明显统筹层次很低包含劳动者及直系亲属二、我国医疗保险制度的初期改革1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索2.加强了对医疗服务提供者的

6、约束3.实行了医疗费用统筹试点——有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点1.三段直通（两江试点）个人账户—5%个人年工资额—社会统筹2.板块式（海南）个人账户

7、

8、统筹账户（分道平行运作）3.混合型（深圳）账户分开多样费用偿付方式问题：医疗费用上涨迅速1978年到1997年，全国职工医疗费用增长28倍，每年递增19％。20世纪90年代初，平均每人次的诊疗费用是10元多，每人次住院费用是400多元，到1997年，这两项分别提高到60多元和2300多元。1978年1988年1993年1997年27.3

9、亿151.2亿元459.8亿元774亿元医疗费用增长的合理和不合理成份合理成分：（1）物价水平上涨（2）人口年龄结构变化（3）疾病谱的变化（4）新的医学技术的发展（5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。不合理成分：（1）超前消费（2）医保制度缺少必要制约措施（3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4）缺乏有效的分级转诊制度四、1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案16字方针基本水平广泛覆盖双方负担统账结合几个数字：623144