护理不良事件.管道事件

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1、管道事件PDCAICULICUI事件：患者XX年XX月XX日转入我科，立即右腋中线第七肋行胸腔闭式引流术，术后留置胸腔闭式引流管一根，XX年XX月XX日患者已留置胸腔闭式引流管XX天，期间该病人使用护理约束手套约束，当天当班护士按照常规护理，(SHIJIAN)责任护士给患者翻身后到护士站进行护理文书,11时巡视病人时责任护士发现患者左侧胸腔闭式引流管滑落，检查患者伤口处敷料脱开，缝线已脱落，即用力捏紧伤口引流处皮肤，并报告医生，医生查看后凡士林纱块封闭伤口，嘱严密观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度等情况，患者呼吸平顺，血氧饱和度维持在95%以上，XX年XX月XX日查胸片：左侧

2、胸腔积液；左侧气胸；右肺渗出性病变，考虑感染与肺水肿鉴别（与XX1-1片对比）示：左侧胸腔气量较前片增多，左肺受压约40%；即请胸外科会诊，在局部麻醉下行左侧胸腔闭式引流术，术后留置左侧胸腔闭式引流管固定通畅，见少量气体引出，水柱波动好，胸腔闭式引流管切口处有气体逸出，医生予凡士林纱块换药处理。A：分析总结C：评价效果，存在问题及原因分析P：提高管道护理质量，保证管道安全；D：采取措施一、JH2床胸腔闭式引流管管道护理质量。PLANXX床，XXX，患者病情危重，脑出血并肺部感染、气胸，胸腔积液、积气多，留置胸腔闭式引流管。目的：减轻呼吸困难、控制肺部感染，保证生命安全。二、采

3、取相关措施DO1、胸腔穿刺术后，予缝合固定引流管2、妥善固定管道，保证胸腔闭式引流管通畅，班班交接可见管内水柱波动良好，偶有大量气泡逸出。穿刺点辅料干洁、固定在位。3、患者躁动不安，有自行拔管倾向，护士使用约束手套，预防患者拔管4、经常巡视病房，并观察引流情况5、每日更换引流瓶三、评价效果，存在问题及原因分析CHECK针对本次管道不良事件，我们的管道安全护理尚未做到位。1、病人自身因素患者意识障碍、躁动不安患者体质差，营养差，久病不愈，伤口愈合不理想2、护士因素对患者管道安全评估不到位，管道风险评估不及时，管道安全意识不够强，对管道安全管理制度及流程掌握不全对患者巡视不到位交

4、接班制度落实欠到位，在交接班流程中,只重视检查管道的通畅,忽略了管道是否妥善固定的检查约束工具选择不合适3、医生因素未定时换药管道固定不妥，缝线脱落4、疾病因素疾病顽固，难以拔管，导致胸管留置时间过长5、其他因素四、分析总结ACTION1、科室组织学习管道安全管理制度及应急预案、流程，并进行考核2、科内及时做好案例分析，举一反三，增强护士对风险隐患的识别能力，督促各类防范措施的落实，对烦躁不安的患者使用合适的约束工具，必要时，药物镇静。3、强调加强责任心，勤巡视病房，各班认真落实交接。1、及时与医生沟通定时换药、更换管道（已请过会诊，但未处理），责任护士在记录上体现留置管道的

5、时间，以及处理方法。2、引流管缝线脱落必须在护理记录上体现，针对这一情况给予相对应的护理措施。3、改进约束工具，让体质瘦弱的病人使用恰当的约束工具4、病人体位的摆放时，注意将引流管的固定妥善。5、责任护士加强床旁监护。1　加强培训,提高护理人员的安全防范意识安全护理意识是实施安全护理的基础,通过教育培训、教训分析等手段,培养护士主动识别护理安全风险的能力,使其主动规范职业行为,如主动、反复对患者进行相关内容的宣教,取得患者的理解和配合。护理部努力在医院内创造宽松的、鼓励积极主动上报护理缺陷的氛围,对于积极主动上报护理缺陷并提出有效整改意见和建议的科室、个人,在全院护士会上给予

6、表扬和鼓励,对于没有引起伤害后果或纠纷的科室或个人,减轻或免于处罚，形成人人重视患者安全、人人维护患者安全的良性的文化氛围。2　健全制度,严格管理鉴于ICU为管道不良事件发生的高危科室,可考虑专门在ICU成立了“管道护理小组”,完善了“防管道滑脱管理制度”、“各类管道管理流程”、“管道护理指引”、“管道护理执行单”等一系列管理制度和流程,对留置管道患者的体位安置、管道危险程度的评估和分类、管道标识、固定方法、观察要点、护理措施、护理记录、拔管时机、拔管后观察要点、管道脱出应急处理、健康指导进行了规范,并在全院进行推广和组织学习,使管道护理制度化、规范化、标准化。3实行弹性排班

7、,降低护士的工作强度和压力护士对工作满意度直接影响到护士的工作效率和工作态度。护理管理者协调支援,对ICU这个危重、老年患者较多,治疗、护理工作量大的护理单元在护理人力资源配备上给予倾斜,以减轻护士超负荷的工作压力,以避免发生护理不良事件。