无纸化病案归档方案

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1、-.无纸化病案归档的重要意义■便于管理。形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和复原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地防止了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的容难以利用，为电子病历的管理带来了极大的方便。■便于检索、分析和学习。电子病历的容以标准的PDF格式归档后，加上归档时以病人为主索引的方式组织容，从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便。■便于复原。病历库不仅记载了原始电子病历的容，更重要的是记载了原始电子病历的格式，从而能够保障原始电子病历的打印复原。■节约本钱。电子病历归档为原始

2、电子病历的复原提供了有效的支持，使得医院平时不用随时打印纸的电子病历成为可能，从而节约了大量打印纸电子病历的本钱。■便于共享。目前各个厂家的电子病历互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历后，其他医院无法共享产生的电子病历容。电子病历以标准的PDF格式归档后，使得医院之间共享电子病历变得非常容易。■平安性增强。-.可修编.-.首先病历以电子方式存储要比传统的纸介质的存储更平安，由于对电子病历进展数字签名切实可行，归档病历库经过数字签名后，具有法律效应；其次归档后的电子病历采用权限控制、硬件密钥等平安技术，能更有效地控制病历的修改和打印。电子病历涉

3、及的容医院电子病历涉及的容比拟广泛，实际操作时需根据**第二人民医院〔以下简称：二院院〕具体情况再行设计实施。根本容如下：病案首页主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息打印要求：符合医院现行病案首页显示格式病程记录医疗文书打印对象信息系统说明入院记录医生医生站正反面打印诊断分析及诊疗方案医生医生站伤病员死亡报告单医生医生站病程记录医生医生站手术同意书医生医生站手术报告医生医生站-.可修编.-.手术前讨论医生医生站手术前小节医生医生站麻醉同意书医生医生站体外循环运转记录医生医生站手术记录医生医生站手术后病程记录医生医生站出院

4、记录医生医生站死亡记录医生医生站病历讨论医生医生站会诊记录医生医生站委托授权书医生医生站特殊诊疗操作同意书医生医生站化疗同意书医生医生站腹腔镜手术前协议书医生医生站病重〔病危〕通知医生医生站死亡通知书医生医生站住院外出请假申请单医生医生站……医生医生站说明：根据医院实际情况增减，按照现行电子病历格式进展打印。医嘱记录主要包括：病人所有医嘱记录信息-.可修编.-.打印要求：按照现行医嘱格式打印检查医疗文书打印对象信息系统说明核磁报告单医技医生PACSCT报告单医技医生PACS放射报告单医技医生PACSB超报告单医技医生PACS病理报告单医技医生

5、PACS心电图报告单〔纸〕医技医生PACS脑电图报告单〔纸〕医技医生PACS纤维支气管镜报告单〔纸〕医技医生PACS膀胱尿道镜检查记录医技医生PACS……说明：根据医院实际情况增减，格式可以采用相对统一的打印形式。检验主要包括：病人所有检验报告单打印要求：参考现行报告单格式打印体温单主要包括：符合医院现行体温单-.可修编.-.打印要求：参考现行体温单格式打印，目前体温单上有手写工程。生命体症记录单主要包括：符合医院现行生命体征记录单打印要求：参考现行生命体征记录单打印血氧饱和度记录单主要包括：符合医院现行血氧饱和度记录单打印要求：参考现行血氧

6、饱和度记录单打印麻醉记录单主要包括：符合医院现行麻醉记录单打印要求：参考现行麻醉记录单格式打印其他医疗文书主要包括：其他电子化的医疗文书。其他非电子化医疗文书主要包括：病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等文书打印、签字后的纸质存储归档要求：快速扫描归档-.可修编.-.电子病历归档系统设计电子病历归档整体设计思想Ø充分分析和整合医院现有信息系统Ø采用智能虚拟打印技术，将原始电子病历的容和格式转换成标准的PDF格式Ø建立电子病历索引库，方便医院进展检索、分析和学习病历〔采用B/S模式〕；Ø电子病历存储效劳管理负责电子病历管理上传、下载和存

7、储管理Ø非电子化病历〔病人家属签字等〕快速扫描归档Ø软、硬及功能权限的等级管理，实现病历归档、打印及浏览的平安管理。系统构造示意图-.可修编.-.电子病历归档流程设计病历归档流程详细描述：※病人出院时护士站将患者的病案资料从各信息系统中调出并进展界面集成与展现，并按照一定的顺序生成一个电子病历归档清单〔树〕进展病历校对与完整性审核，如病历缺失提醒相应科室医生及时补齐。※对病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字或手工医疗文书，护士可通过系统模板实现扫描归档清单录入。※审核无误后生成电子病历归档清单，明确该患者病历的容及页数。※审核完毕

8、后，插入密钥进展病历“提交〞归档，系统自动以PDF格式按ID号集中存储于电子病历归档效劳器中。※审核并归档的病历只有在质控科和病案室的授权后才能修改并进展二次归档。