仲裁申请书

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1、仲裁申请书仲裁申请书　申请人：_______________________________________________________________第3页共3页：_______________________________________________________________住所：_________________________________________________________________法定代表人：_____________职务：___________电话：_____________委托代理人：__________________工作单位

2、：____________________性别：________________年龄：____________________职务：________________电话：____________________被申请人：___________________________________________________________住所：_________________________________________________________________法定代表人：_____________职务：______________电话：________________委

3、托代理人：_________________工作单位：____________________________性别：______________年龄：_____________________职务：______________电话：_____________________仲裁请求：　(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元；　(2)仲裁费用由被申请人负担。事实与理由：(事实经过)________________________________________________________________________

4、_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________(要求被申请人承担责任的理由)此致　_________仲裁委员会申请人：_________　(盖章)________年____月____日附：1．______________2．______________法定代表人身份证明书同志，在我单位任职务，是我单位法定代表人，特此证明。　单位

5、全称(盖章)　年月日附：该法定代表人住所：电话：注：企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。姓名：性别：　籍贯：出生年月：　工作单位：家庭地址：　邮政编码：联系电话：　身份证号码：　年月日第3页共3页第3页共3页