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《河北地区真菌性角膜炎的流行病学分析及治疗预后的研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
授予单位代码10089学号或申请号20153297中国图书分类号R772.2HebeiMedicalUniversity硕士学位论文专业学位河北地区真菌性角膜炎的流行病学分析及治疗预后的研究研究生：孙琳导师：包永琴教授专业：眼科学二级学院：河北医科大学第二医院2018年3月 河北医科大学学位论文使用授权及知识产权归属承诺。本学位论文在导师（或指导小组）的指导下，由本人独立完成本学位论文研究所获得的研究成果，其知识产权归河北医科大学所有。。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用凡发表一与学位论文主要内容相关的论文，第署名为单位河北医科大学，试验材料。、原始数据、申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有否则，承担相应法律责任。研宄生签名：导师签章级学院河北医科大学研究生学位论文独创性声明本论文是在导师指导下进行的研宄工作及取得的研宄成果，除了文中特别加以标注和致谢等内容外，文中不包含其他人己经发表或撰写的研究成果，，指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写文责自负。：研宄生签名：Ａ最剧輕章今年日別ｇ＞月ｙ 目录中文摘要··········································································································1英文摘要··········································································································3英文缩写··········································································································5研究论文河北地区真菌性角膜炎的流行病学分析及治疗预后的研究前言··········································································································6材料与方法······························································································8结果··········································································································12附表··········································································································16讨论··········································································································19结论··········································································································23参考文献··································································································23综述真菌性角膜炎的研究进展····································································25致谢··················································································································37个人简历··········································································································38 中文摘要河北地区真菌性角膜炎的流行病学分析及治疗预后的研究摘要目的：1.回顾性研究中国河北地区542例确诊为真菌性角膜炎（FugnalKeratitis,FK）患者的病因学及病原学，旨在对该地区真菌性角膜炎的早期诊断、治疗及预防提供依据。2.对比并观察不同菌属的314例真菌性角膜炎患者的不同治疗方案，为临床干预提供依据。材料及方法：回顾性收集河北医科大学第二医院眼病中心2008年1月至2017年7月542例（542眼）确诊为真菌性角膜炎的患者，详细采集病史，根据裂隙灯显微镜检查、KOH湿片法、真菌分离培养、鉴定及流行病学调查，进行病原学及病因学分析，并从中随机挑选了314例进行系统治疗的FK患者进行随访，对其采取的不同治疗措施进行分析及总结。结果：本研究中FK患者男女比率为2.1/1，农民占大多数。植物性外伤史者最多，为398例，占73.43%。542例（542眼）FK患者的角膜刮片标本，阳性检出率92.97%，共分离获得8个菌属，501株病原真菌，其中串珠镰刀菌49.70%、茄病镰刀菌8.58%、链互格菌19.76%，曲霉菌属：黄曲霉菌6.19%、烟曲霉菌3.69%、小巢曲霉菌1.20%，其它曲霉菌3.59%，念珠菌4.19%、青霉菌0.60%、弯孢菌0.60%、球毛壳菌1.20%、假丝酵母菌0.60%、串珠合并曲霉菌0.20%。我院的治疗方法包括药物联合角膜溃疡清创术、药物联合结膜瓣覆盖术、药物联合角膜移植术、药物联合眼球摘除术治疗。上述治疗措施均疗效显著。结论：真菌角膜的致盲率高，10%氢氧化钾湿片法检出率高，可作为FK的初检法。通过对河北地区真菌性角膜炎的流行病学分析，为治疗提供依据，轻度真菌性角膜溃疡单纯药物治疗就能取得良好效果，而中、重度FK药物联合手术治疗较单纯药物治疗效果好。1 中文摘要关键词：真菌性角膜炎,回顾性研究,流行病学,诊断,治疗预后2 英文摘要FungalKeratitisinHebeiProvince:Epidemiology,TreatmentandPrognosisABSTRACTObjective:1.Retrospectivestudy542patientswithdiagnosisoffungalkeratitisinhebeiChinaepidemiologicalanalysis,aimtotheregionintheearlydiagnosisoffungalkeratitis,providebasisfortreatmentandprevention.2.Tocompareandobservethedifferenttreatmentregimensof314casesoffungalkeratitisofdifferentbacteria,andprovidethebasisforinterventionalintervention.Materialsandmethods:Retrospectivecollectionof542cases(542eyes)diagnosedasfungalkeratitisintheeyediseasecenterofthesecondhospitalofhebeimedicaluniversityfromJanuary2008toJuly2017,theetiologyandetiologicalanalysiswerecarriedoutaccordingtoAdetailedhistoryoftheacquisitionthe,microscopicexaminationofslitlamp,KOHwetfilmmethod,fungiisolationculture,identificationandepidemiologicalinvestigation.Inthe542patients,314patientswithFKwererandomlyselectedforsystematictreatment,andthedifferenttreatmentmeasureswereanalyzedandsummarized.Results:Inthisstudy,themaleandfemaleratioofFKpatientswas2.1/1,andthemajorityoffarmerswerefarmers.Therewere398casesofplanttrauma,accountingfor73.43percent.FKpatientsspecimenofsmearsof542patients(542eyes)display,thepositivedetectionrateof92.97%,atotalofeightspecieswereisolatedby,501strainsofpathogenicfungi.Fusariummoniliformeaccountedfor49.70%.Fusariumsolaniaccountedfor8.58%.Alternariaaccountedfor19.76%.Aspergillusspecies,yellowaspergillus6.19%,smokeaspergillusspeciesaccountedfor3.69%,smallnestaspergillusaccountedfor1.20%,otheraspergillus(3.59%),candida(4.19%)andpenicilliumaccountedfor0.60%,bendingsporebacteriaaccountedfor0.60%3 英文摘要forfiveyears,1.20%(1.20%),candida,beadedmergeraspergillusaccountedfor0.20%.Ourtreatmentsincludethedrugwithcornealulcerdebridementtherapy,drugcombinationconjunctivalflapcoveragetreatment,combinedcornealtransplantation,thetreatmentofcombinedophthalmicresectionofdrugs.Alltheabovetreatmentmeasureswereeffective.Conclusion:Therateofblindnessoffungalcorneaishigh,andthedetectionrateof10%potassiumhydroxidewetfilmishigh,whichcanbeusedasthepreliminarytestofFK.Theetiologyoffungalkeratitisinhebeiprovincewereanalyzedtoprovidebasisforfuturetreatment.Simpledrugtherapyformildfungalcornealulcercanachievegoodresults,butthecombinationofmediumandseverefungalcornealulcerisbetterthanthatofsimpledrugs.Keywords:Fungalkeratitis,Retrospectivestudy,Epidemiology,Diagnosis,Treatmentofprognosis4 英文缩写英文缩写英文缩写英文全称中文名称FKFungalkeratitis真菌性角膜炎5 研究论文河北地区真菌性角膜炎的流行病学分析及治疗预后的研究前言感染性角膜炎是仅次于白内障的首要致盲性眼病之一。真菌性角膜炎（fungalkeratitis，FK）是一种由真菌感染所致的致盲率非常高的感染性角膜疾病。真菌性角膜炎的流行病学特征表现出随地理区域和气候状况的不同而变化，真菌在一些地区已经位居角膜感染的致病菌之首。真菌性角膜炎临床特点：随着抗菌药物的广泛应用和诊断水平的提高，真菌性角膜炎的发病率呈上升趋势；病人常有植物性外伤史，秋季病人增多；起病相对缓慢，病程较长；症状轻：眼部刺激症状相对较轻，有时只有异物感；体征重：病灶呈灰白，似白色岛样，无光泽，干燥粗糙，可有“伪足”、“卫星灶”、免疫环、内皮斑或前房积脓（如下图）。“菌丝苔被”白色岛样病灶伪足卫星灶免疫环6 研究论文内皮斑前房积脓真菌性角膜溃疡在许多发展中国家，例如中国、印度、加纳和尼泊尔等是一种主要的致盲原因。在我国，特别在收割的季节多见。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用及对本病的认识和诊断水平的提高，在过去的十几年中FK有逐年增加的趋势。自然界中真菌种类繁多，导致眼部感染的真菌有105种，但常见的是镰孢菌属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属四大类[1]。根据真菌不同种属在眼部感染中不同的致病作用，Liesegang[2]将其分为丝状菌和酵母菌两大类。丝状菌分化出特征性的细长分支菌丝，在培养基上形成羽毛或棉絮状菌落。酵母菌在自然界中常见的主要为念珠菌属，以芽生长式繁殖，在低氧环境或组织中生成具有侵袭能力的假菌丝，在培养基上形成乳油状不透明的菌落。引起角膜感染的真菌种类较多，但大多数患者主要由曲霉菌属（烟曲霉菌等）、镰孢菌属（茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌等）、弯孢菌属（月状弯孢霉）和念珠菌属（白色念珠菌）4大类引起，前三类属于丝状真菌，丝状真菌引起的角膜感染多见于农业或户外工作人群，其工作或生活环境多潮湿，外伤（尤其是植物性外伤）为最主要的诱因，其他诱因包括广谱抗生素的广泛应用和滥用糖皮质激素，另外和角膜接触镜（包括隐形眼镜，美瞳，硬性角膜接触镜等）使用的增加也有一定的关系。念珠菌属酵母菌，此型多继发于已有眼表疾病（干眼、眼睑闭合不全、病毒性角膜炎）或免疫力低下（糖尿病、免疫抑制）的患者。真菌性角膜溃疡是一种病程长、治愈难、致盲率高的眼病，多因临床表现复杂常易误诊。关于真菌性角膜溃疡的病因学及菌群的研究还很缺乏。7 研究论文据世界卫生组织报道，FK已成为世界范围内主要致盲因素之一，尤其以农业为主的发展中国家。在过去的几年中，真菌性角膜炎有逐年增加的趋势[3]。对于眼科医生来说，了解其所在区域真菌性角膜溃疡的病因学及病原学资料对于该病的预防及治疗有指导意义，对该病诊治水平的提高至关重要。因此，本研究收集了河北医科大学第二医院2008年1月至2017年7月的542例（542眼）确诊为真菌性角膜炎的住院及门诊患者的详细资料进行回顾、分析，统计真菌性角膜炎在我院住院病人中的流行病学特征、诊断及治疗方式，这从一定程度上反应了河北地区真菌性角膜炎的发病情况及诊疗情况，为河北地区眼科医生认识、了解真菌性角膜炎提供了客观依据。材料与方法1对象1.1研究对象回顾性收集河北医科大学第二医院眼病中心2008年1月至2017年7月542例（542眼）确诊为真菌性角膜炎的住院及门诊患者，所有患者均来自河北省，均为单眼发病，进行流行病学调查，并对314例真菌性角膜炎确诊的患者随访，对该病治疗进行了分析。1.2患者资料收集标准本研究从583例（583眼）疑似角膜炎患者资料中整理出确诊为真菌性角膜炎的患者资料，结合患者病因、病史及裂隙灯下的溃疡形态，凡角膜刮片10%氢氧化钾（KOH）湿片法或角膜刮片真菌培养资料阳性的患者，即被确诊为真菌性角膜炎，纳入研究。1.3排除标准有病毒性角膜炎病史及细菌真菌混合感染者。1.4资料收集的内容记录全部确诊的真菌性角膜炎患者的基本信息：患者的性别、年龄及发病时间；患者职业的相关情况；致病危险因素；病原学检测结果分析；真菌性角膜炎的菌群种类与生长方式的关系，与临床特征的关系；以及我院所采取的的治疗方法和治疗转归情况。8 研究论文2方法2.1流行病学方法1)病原体的采集、分离和培养：所有患眼均经0.5%盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，用无菌钝刀刮取溃疡边缘及分泌物2份分别行角膜刮片镜检和真菌培养。2)角膜刮片镜检（10%氢氧化钾湿片法检查）：氢氧化钾湿片法是直接镜检使用最早的方法。其有操作简单、成本低廉，技术易掌握的优点。无菌刮取溃疡边缘角膜组织，放在洁净的载玻片上，滴10%氢氧化钾1滴于标本上，覆以盖玻片，显微镜下观察。3)真菌培养：尽管出现了许多诊断的新技术，但真菌培养仍然是诊断大部分眼真菌病的基石。其优点是准确率高，操作相对简单。真菌培养包括初代培养和纯培养，初代培养是指从角膜炎患者的病灶中分离出致病真菌，进一步做纯培养，观察真菌的形态等进行菌种判定，还可以进行药敏试验，指导临床用药。我院采用的培养方法是：将眼部溃疡组织接种于沙保弱平板培养基上，放在20℃培养箱2周进行培养，每天查看培养基上溃疡组织的生长状况，后期可以根据真菌菌落的特征，显微镜下观察到的菌丝、孢子形态，对培养阳性者做菌种鉴定，接种2周真菌仍未生长者可判定为阴性。真菌的刮片镜检及真菌培养均由有经验的同一技师进行。4)真菌性角膜炎的入选标准：真菌性角膜炎的确诊在结合临床表现的同时结合以下任何一条：①角膜刮片物发现真菌成分；②涂片未发现真菌成分但同一种真菌在超过一种以上的培养基上生长；③在一种固体培养基上真菌在接种面呈汇合式生长。虽然不同类型的角膜炎有其典型的临床特征，但临床表现复杂多样，往往准确的病因诊断仅仅依靠临床表现是行不通的，有些患者会因诊断不清而用药导致病情急剧恶化，或者有些患者来我院就诊时已经错过了最佳用药时机，视力无法挽回，而病变处角膜组织刮片镜检有助于早期病因学的诊断，为临床提供更准确的诊断结果。2.2治疗方法2.2.1药物治疗体外实验证明多烯类是现在为止抗真菌（丝状菌、酵母菌）活性最高的药物。根据其结构中双链的多少分为大多烯类（二性霉素B、制霉菌素）9 研究论文和小多烯类（匹马霉素）。我院常用的抗真菌药物：（1）匹马霉素，是一种广谱、高效、毒性低的抗真菌药物，其5%混悬液也是目前惟一一种美国食品和药物管理局FDA批准的眼用抗真菌制剂。匹马霉素对各类丝状菌及念珠菌疗效好，抗镰刀菌能力比二性霉素B强。报道其对镰刀菌、暗色孢科真菌、酵母菌的有效率分别是81%-85%、90%、75%，治疗效果一目了然。由于该类药物混悬状态角膜穿透性差，对角膜深度感染尤其合并前房积脓者效果不佳，时间应用过长可能会产生耐药性。那他霉素与特比萘芬联合应用具有协同作用。特比萘芬更易穿透角膜上皮，从而在眼内聚集。（2）二性霉素B，对曲霉菌、念珠菌和新型隐球菌抗菌活性强，部分镰刀菌（35%）对其敏感，很少有菌种对其耐药。有报道其它药物（包括匹马霉素）治疗无效的真菌性角膜炎合并前房积脓难治性患者，不管全身还是局部应用二性霉素后治愈。由于全身应用其不能通过血眼屏障且全身毒副作用大一般不提倡使用。（3）制霉菌素目前已较少使用，其对丝状菌和酵母菌抗菌活性低于二性霉素B。（4）唑类，为广谱抗真菌药物，对念珠菌和曲霉菌引起的感染有效，局部应用由于眼内通透性差，疗效较低（对丝状菌感染有效率22%）。氟康唑，动物和临床实验均证明口服氟康唑当念珠菌、隐球菌、曲霉菌及球孢子菌感染时治疗有效果，将氟康唑局部应用于角膜对白色念珠菌性角膜炎效果好，其他念珠菌和镰刀菌等则不敏感。2.2.2手术治疗：虽然临床上对于真菌性角膜炎的患者一般主张首先采取药物治疗，但是对于药物治疗不明显或病情恶化者，以及感染复发的病例，需要及时进行角膜病灶清创和进一步手术治疗，才能提高治愈率。我院手术治疗方法包括：角膜病灶清创、结膜瓣覆盖、角膜移植术、眼球摘除术。角膜病灶清创：丙美卡因滴眼液表面麻醉后，在手术显微镜下用刀片刮除角膜病灶表面坏死组织及其下浸润的灰白色组织，深度不超过1/2角膜厚度，尽量刮净病变坏死组织至创面清洁，并用5%碘酊烧灼创面，烧灼时间根据病灶的范围及深度决定（0.5分钟-1分钟/次），然后用生理盐水冲洗角膜表面，此操作可根据眼部表现及角膜浸润深度可重复进行。结膜瓣覆盖术：对于抗真菌药物治疗和病灶清创后治疗效果欠佳的患者，或者有穿孔风险，又由于角膜材料缺乏时，在手术显微镜下，将拟遮10 研究论文盖区域病变角膜上皮清除，尽可能切除角膜病变组织，形成一个相对粗糙的创面，以抗真菌药物冲洗创面，然后制作大于移植床的菲薄球结膜瓣覆盖，结膜瓣边缘应该大于病灶边缘1-3mm。角膜移植术：对于那些用抗真菌药物治疗和清创后治疗效果欠佳，且浸润较深或有提高视力强烈要求的患者，我院采取了板层角膜移植或穿透性角膜移植。板层角膜移植，对于病灶面积较大，病程缓慢，角膜基质水肿轻，裂隙灯显微镜下病灶深度不大于角膜深度的2/3，前房反应轻，积脓少者较适宜。即药物治疗效果不佳和尚未累计角膜深层者，可行角膜板层移植[4]。手术显微镜下彻底清洁创面，观察无病灶残存，切除完毕后用抗真菌药物冲洗角膜创面；穿透性角膜移植，若病灶浸润接近或已达角膜内皮层，或随时有穿孔的可能，则应选择穿透性角膜移植，环钻钻取范围大于着色范围0.5mm以上角膜片，取下病变角膜后用抗真菌药物冲洗房角及虹膜表面，撕除渗出的机化膜，间断缝合植片及植床[5]。2.2.3我院随访真菌性角膜炎患者采取的治疗方案2.2.3.1药物联合角膜溃疡清创治疗①5%那他霉素滴眼液8次/d联合0.2%氟康唑滴眼液1次/2h，并口服盐酸特比萘芬片（北京诺华）25mg1次/d，一周后1/隔日，根据角膜病灶范围及深浅进行角膜病灶清创及碘酊烧灼；②5%那他霉素滴眼液8次/d联合0.25%二性霉素B滴眼液(25mg注射用二性霉素B融入10ml氯霉素滴眼液，分装成5ml/支）6次/d，并口服盐酸特比萘芬片（北京诺华）25mg1次/d，一周后1/隔日，根据角膜病灶范围及深浅进行角膜病灶清创及碘酊烧灼；③5%那他霉素滴眼液8次/d联合口服盐酸特比萘芬片（北京诺华）25mg1次/d，一周后1/隔日，根据角膜病灶范围及深浅进行角膜病灶清创及碘酊烧灼。2.2.3.2药物联合结膜瓣覆盖治疗真菌性角膜炎患者采用上述抗真菌药物治疗组合控制感染后，角膜病灶仍有穿孔风险，又由于角膜材料缺乏或没有角膜移植指征的，进行结膜瓣覆盖术。2.2.3.3药物联合角膜移植术治疗真菌性角膜炎患者采用上述抗真菌药物治疗组合控制感染后，进行角膜移植术。11 研究论文2.2.3.4药物联合眼球摘除术治疗真菌性角膜炎患者采用上述抗真菌药物治疗感染不能控制后，进行眼球摘除术。真菌性角膜炎患者的致病菌属明确后，对患者的临床指导用药有一定的指引作用。2.3转归疗效评定标准[6]：①临床治愈：经药物或手术治疗后，裂隙灯下角膜上皮荧光素钠染色显示阴性，浸润的角膜基质吸收、纤维化或疤痕化，后弹力层皱褶消失，前房积脓消失；损伤性治愈：住院行眼内容物剜出或眼球摘除术；②好转：角膜溃疡病灶范围缩小，浸润较前减轻，伪足、卫星灶或前房积脓缩小、减少或消失，炎症反应也减轻；③未愈：角膜溃疡病灶没有得到控制，溃疡面积扩大，浸润加深以致角膜穿孔，前房积脓加重，出现眼压高等并发症。2.4统计学分析用SPSS17.0进行数据统计，采用构成比对患者性别、年龄、发病时间、职业、危险因素、病程及致病真菌菌属进行描述性统计分析。真菌刮片镜检及真菌培养实验室检测的检出率采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。结果1流行病学1.1真菌性角膜炎患者的性别、年龄及发病时间分布特点住院病人中确诊为真菌性角膜炎的患者366例（67.53%)，门诊病人中确诊为真菌性角膜炎的患者176例（32.47%)，共542例（542眼）。真菌性角膜炎患病率呈逐年上升的趋势，2008年38例（7.01%），2009年44例（8.12%），2010年48例（8.86%），2011年52例（9.59%），2012年58例（10.70%），2013年52例（9.59%），2014年60例（11.07%），2015年68例（12.55%），2016年76例（14.02%），2017年1月-2017年7月46例（8.49%），（见表1）。患者地理分布上涵盖了河北省全境的18个县镇（包括元氏、鹿泉、安平、景县等），其中男性368例（368眼），12 研究论文占67.90%；女性174例（174眼），占32.10%（见表2）。年龄在18岁-81岁之间（包含18岁和81岁），平均年龄为51岁，其中10-19岁患者4例（0.74%），20-29岁患者40例（7.38%），30-39岁患者200例（36.90%），40-49岁患者153例（28.23%），50-59岁患者103例（19.00%），60-69岁患者30例（5.54%），70-79岁患者10例（1.85%），80-89岁患者2例（0.37%），（见表3）。在各年龄组真菌性角膜炎患者中所占的比例，老年组最低，30-59岁年龄组患者456例，占84.13%，比例最大。发病时间集中在秋冬季农忙时：9月、10月、11月、12月，FK患者共328例（60.52%)（见表4）。1.2真菌性角膜炎患者职业的相关情况真菌性角膜炎患者以农民居多，为398例，占73.43%，危险因素为玉米叶、板栗刺、红薯秧等；工人FK患者为72例（13.28%），危险因素为飞尘、沙石、铁钉等；司机患者34例（6.27%），危险因素为飞蛾、飞絮等动植物致病因素；学生患者8例（1.48%），危险因素为摔伤、碰伤、铅笔扎伤等；白领工作患者5例（0.92%），危险因素为睫毛膏、眼线液、佩戴角膜接触镜等，其它患者25例（4.61%），危险因素有糖尿病患者或者糖皮质激素长期使用者等。1.3真菌性角膜炎的危险因素本研究中明确伴有眼外伤患者408例（75.28%），其中多数患者336例有植物性（玉米叶、荆条、木屑、秸秆、板栗刺、红薯秧等）外伤史，并且由于本地区该病秋冬季为高发病季节，故考虑与秋收及春耕有一定关系，特别是植物外伤为真菌感染提供有利条件。为此，改善生产、生活条件，加强生产劳动中的保护意识，在劳动中佩戴防护眼镜，对减少疾病发生有重要意义[2]。其它原因（飞蛾、沙石、铁钉）损伤75例，睫毛膏、佩戴角膜接触镜后患者6例，眼部手术后感染FK患者3例，有糖皮质激素用药史患者4例，原因不明患者118例。1.4病原学检测结果住院及门诊疑似真菌性角膜炎的患者角膜刮片标本583例（583眼）中，542例（542眼）确诊为真菌性角膜炎，阳性率为92.97%。542例FK患者行真菌分离培养，共分离培养出501株真菌，其中串珠镰刀菌249例（49.70%)，茄病镰刀菌43例(8.58%)，链互格菌99例(19.76%)，黄曲13 研究论文霉菌31例(6.19%)，烟曲霉菌18例(3.69%)，小巢曲霉菌6例(1.20%)，其它曲霉菌18例(3.59%)，念珠菌21例(4.19%)，青霉菌3例(0.60%)，弯孢菌3例(0.60%)，球毛壳菌6例(1.20%)，假丝酵母菌3例(0.60%)，串珠合并曲霉菌1株(0.20%)，（见表5）。542例FK患者病原学检测结果：41例仅依靠刮片检查阳性，43例仅依靠真菌培养阳性，458例刮片检查和真菌培养均为阳性。1.5真菌性角膜炎菌群种类与生长方式及临床特征的关系真菌性角膜炎由于临床表现复杂多样，又缺乏特异性，单凭临床表现难以确诊，因此，对于FK的患者，其病程长，菌群种类与生长方式的关系对临床特征有指导意义。河北地区真菌种类较多，但大多数患者主要由镰刀菌属（串珠镰刀菌、茄病镰刀菌）、链互格菌属、曲霉菌属（烟曲霉菌、黄曲霉菌、小巢曲霉菌等）等引起，这三类真菌属丝状真菌，茄病镰刀菌和黄绿色青霉菌的菌丝在人和新西兰兔角膜内呈水平生长，烟曲霉菌和白色念珠菌呈垂直生长。角膜病变组织表层为菌丝苔被似地毯覆盖在角膜的表层，中间为炎症坏死组织，并无真菌菌丝长入，内层为完全正常的角膜组织。这些患者在临床上表现为角膜表层的病灶，面积较大，病程缓慢，角膜基质水肿轻，一般没有卫星灶和免疫环，前房反应轻，角膜刮片易找到菌丝。病变角膜组织内真菌为灶性板层生长，菌丝只在病灶处垂直或水平扩散，病灶周围组织炎症细胞浸润，离病灶越远，角膜组织越接近正常。真菌性角膜炎的菌群种类各有一定的生长方式，垂直生长或水平生长影响着FK病程的长短及预后，了解真菌性角膜炎的致病菌种类对其治疗亦有指导意义。2治疗与转归2.1真菌性角膜炎的治疗：真菌性角膜炎患者明确诊断后立即开始治疗，现回顾性分析并随访了研究中的314例（314眼）住院患者。1)药物联合角膜溃疡清创治疗：①5%那他霉素滴眼液8次/d联合0.2%氟康唑滴眼液1次/2h，并口服盐酸特比萘芬片（北京诺华）25mg1次/d，一周后1/隔日，根据角膜病灶范围及深浅进行角膜病灶清创及碘酊烧灼的患者有49例，占15.61%；②5%那他霉素滴眼液8次/d联合0.25%14 研究论文二性霉素B滴眼液(25mg注射用二性霉素B融入10ml氯霉素滴眼液，分装成5ml/支）6次/d，并口服盐酸特比萘芬片（北京诺华）25mg1次/d，一周后1/隔日，根据角膜病灶范围及深浅进行角膜病灶清创及碘酊烧灼的患者有113例，占35.99%；③5%那他霉素滴眼液8次/d联合口服盐酸特比萘芬片（北京诺华）25mg1次/d，一周后1/隔日，根据角膜病灶范围及深浅进行角膜病灶清创及碘酊烧灼的患者有65例，占20.70%。其中单纯药物治疗治愈的有105例，随访时尚未停药但病情控制病变范围缩小的好转患者有78例，药物治疗病情恶化未行下一步处理的无效患者有44例。2)药物联合结膜瓣覆盖患者17例，占5.41%。3)药物联合角膜移植术治疗：真菌性角膜炎患者该部分共48例，占15.29%。4)药物联合眼球摘除术治疗：有22例患者（7.01%）抗真菌药物治疗病情仍不能控制，接受了眼球摘除术。上述采用药物联合结膜瓣覆盖或角膜移植术患者治愈42例，手术治疗后定期复查病情得到控制尚未停药的好转患者18例，手术未控制病情进一步发展的无效患者5例。随访的314例患者中，大多数患者为控制病情后出院，药物治疗，门诊复查病情，根据病情调整药物。2.2我院真菌性角膜炎患者的转归：随访的FK患者中采用单纯药物治疗治愈的有105例（33.44%），出院或复查时有角膜上皮荧光素染色阴性，角膜基质浸润吸收、纤维化或疤痕化，角膜后弹力层皱褶消失，前房积脓消失的表现；住院期间采取了结膜瓣覆盖、角膜移植等手术治疗治愈的有42例，占13.38%；采用眼球摘除术的创伤性治愈FK患者有22例；FK患者中有96例，占30.57%，有缓解好转（包括药物治疗或手术治疗有好转趋势，但治疗仍在继续的患者）；有49例（15.61%）FK患者，经系统规范治疗开始好转后期反复。（如表6）15 研究论文附表表1真菌性角膜炎年发病构成比Table1Annualincidenceoffungalkeratitis年份（年）FK患者（例）比例（%）2008387.012009448.122010488.862011529.5920125810.702013529.5920146011.0720156812.5520167614.022017.1-2017.7468.49表2住院FK及门诊FK患者的男女构成比Table2Theratioofmentowomenwithfungalkeratitis男（例）女（例）总数（例）住院FK患者254112366(67.53%)门诊FK患者11462176(32.47%)总数（例）368(67.90%)174(32.10%)542(100%)表3住院及门诊FK患者的年龄构成比Table3Theagecompositionratiooffungalkeratitis10-1920-2930-3940-4950-5960-6970-7980-89年龄阶岁岁岁岁岁岁岁岁段FK患44020015310330102者（例）比例0.747.3836.9028.2319.005.541.850.37（%）16 研究论文表4住院及门诊FK患者的季节分布比例Table4Theseasonaldistributionoffungalkeratitis季度第一季度第二季度第三季度第四季度月份123456789101112FK3830242228202725629410864患者（例）比例7.015.544.434.065.173.694.984.6111.417.319.911.8（%）443116.9712.9221.0349.08表5真菌性角膜炎致病菌分布及构成比Table5Thebacteriacompositionratiooffungalkeratitis致病菌FK患者（例）比例（%）镰刀菌属29258.28串珠镰刀菌属24949.70茄病镰刀菌属438.58链格孢属9919.76链格孢菌9919.76曲霉菌属7314.57黄曲霉菌316.19烟曲霉菌183.69小巢曲霉菌61.20其它曲霉菌183.59念珠菌属214.19念珠菌214.19其它163.19青霉菌30.60弯孢菌30.60球毛壳菌61.20假丝酵母菌30.60串珠合并曲霉菌10.20合计501100.0017 研究论文表6真菌性角膜炎患者的转归Table6Thereturnofpatientswithfungalkeratitis效果好转治愈未愈临床治愈损伤性治愈FK患者（例）961472249比例（%）30.5746.827.0115.6118 研究论文讨论角膜病是全球致盲和视力损伤的首要原因之一，角膜病特别是感染性角膜炎（溃疡）是我国主要致盲病之一[7]。真菌性角膜炎是严重的致盲性眼病，目前关于真菌性角膜炎的病因学及病原学研究相对较少，对后续的治疗缺乏指导而引起眼科医生的重视。为了更好的研究真菌性角膜炎流行病学，以及对治疗的指导意义，本研究收集了2008年1月至2017年7月期间河北医科大学第二医院眼病中心确诊为真菌性角膜炎患者的资料，归纳分析其在河北地区的流行病学特点及诊治特征。真菌性角膜炎是眼科临床致盲率较高的眼病之一，早期诊断是治疗的关键。真菌性角膜炎发病与植物外伤有关，中国是农业大国，并且河北省是农业大省，故我省的农民患病率居首位。80年代我国感染性角膜病单纯疱疹病毒性角膜炎占首位，现在变成以真菌性角膜炎为首位，但目前我们对真菌性角膜炎病因学及病原学的研究还很缺乏。引起角膜感染的真菌种类繁多，角膜刮片或病变角膜培养阳性是诊断真菌感染的可靠依据，同时可以鉴定真菌的菌属、菌种。本研究收集河北医科大学第二医院2008年1月至2017年7月确诊为真菌性角膜炎的542例住院及门诊治疗患者。1)真菌性角膜炎的病因学及病原学分析回顾性收集河北医科大学第二医院疑似真菌性角膜炎患者的角膜刮片标本583例（583眼），住院病人中确诊为真菌性角膜炎的患者366例（67.53%)，门诊病人中确诊为真菌性角膜炎的患者176例（32.47%)，共542例（542眼）。其中男性368例（368眼），占67.90%；女性174例（174眼），占32.10%。30-59岁年龄组患者比例最大占84.13%，共456例。发病时间集中在秋冬季，FK患者共328例（60.52%)。真菌性角膜炎的临床表现多种多样，主要取决于病原菌、毒素释放、宿主抵抗力、年龄和患者身体健康状况及职业等因素有关。本研究中明确伴有眼外伤患者408例（75.28%），其中多数患者336例有植物性（玉米叶、荆条、木屑、秸秆、板栗刺、红薯秧等）外伤史，并且由于本地区该病秋冬季为高发病季节，故考虑与秋收及春耕有一定关系，特别是植物外伤为真菌感染提供有利条件。为此，改善生产、生活条件，加强生产劳动中的保护意识，在劳动中佩戴防护眼镜，对减少疾病发19 研究论文生有重要意义[8]。其它原因（飞蛾、沙石、铁钉）损伤75例，睫毛膏、佩戴角膜接触镜后患者6例，眼部手术后感染FK患者3例，有糖皮质激素用药史患者4例，原因不明患者118例。真菌性角膜炎的诊断主要依赖辅助检查，我院主要方法有角膜刮片镜检（10%氢氧化钾湿片法检查）及真菌培养等。10%氢氧化钾湿片法检查具有取材方便，操作简单，检出率高等特点，应作为真菌性角膜炎的首选辅助检查方法，本研究结果显示：我院住院及门诊542例（542眼）真菌性角膜炎患者中，499例（499眼）患者行角膜刮片镜检检出真菌菌丝或真菌孢子，刮片检出阳性率为92.07%，与相关报道接近[9]。由此可见，氢氧化钾湿片法检查是一种简便有效的筛选真菌性角膜炎的实验室检查，尤其在基层医院应受到重视。真菌培养可以提高真菌检出率，目前仍是诊断真菌性角膜炎的金标准。542例FK患者行真菌分离培养，共分离培养出501株真菌，对可疑真菌性角膜炎患者应在接诊早期即行该项检查，以缩短诊断时间，提高诊断率。真菌的种类包括丝状真菌和非丝状真菌，丝状真菌，如镰刀菌或曲霉菌属，主要见于植物伤或既往健康眼，也可见于接触镜佩戴者；表现：角膜基质致密灰白色混浊（浸润），羽状边界，浸润灶处角膜上皮隆起，或形成上皮缺损合并基质变薄（角膜溃疡），有“苔”样组织。非丝状真菌：如念珠菌属，多见于曾有病变眼，如干眼症、疱疹性角膜炎、暴露性角膜病变、长期局部应用糖皮质激素者。本研究中对住院及门诊治疗542例FK患者行真菌分离培养，共分离培养出501株真菌，其中串珠镰刀菌249例（49.70%)，茄病镰刀菌43例(8.58%)，链互格菌99例(19.76%)，黄曲霉菌31例(6.19%)，烟曲霉菌18例(3.69%)，小巢曲霉菌6例(1.20%)，其它曲霉菌18例(3.59%)，念珠菌21例(4.19%)，青霉菌3例(0.60%)，弯孢菌3例(0.60%)，球毛壳菌6例(1.20%)，假丝酵母菌3例(0.60%)，串珠合并曲霉菌1株(0.20%)。542例FK患者病原学检测结果：41例仅依靠刮片检查阳性，43例仅依靠真菌培养阳性，458例刮片检查和真菌培养均为阳性。在我省，镰刀菌属、链互格菌属、曲霉菌属等丝状真菌引起的角膜感染多见于农业或户外工作人群，眼外伤（尤其是植物外伤史）是最主要危险因素，特别是在收割的季节多见，或戴角膜接触镜和既往眼部手术史，20 研究论文酵母菌感染多与机体免疫功能失调有关，如全身长期应用免疫抑制剂或单疱病毒性角膜炎、干燥性角结膜炎、暴露性角膜炎等慢性眼表疾病及长期局部使用糖皮质激素或抗生素病史。2)真菌性角膜炎流行病学对治疗的指导作用真菌性角膜炎的病原菌多达56属105种[10-11]。由于气候、环境、及地理条件等多种因素的影响，导致真菌性角膜炎的发病率及其病原菌谱，在各个国家和地区间存在差异[10,12-16]。因此掌握真菌性角膜炎的病原学特点及流行病学规律，有利于更好的制定预防、诊断及治疗策略，为本地区眼科医生提供临床指导和依据。本研究对其中314例确诊为真菌性角膜炎的住院患者进行了随访，明确诊断后立即开始治疗。我院采取药物联合角膜溃疡清创治疗，药物联合结膜瓣覆盖术治疗；药物联合角膜移植术治疗及药物联合眼球摘除术治疗。我院常用的抗真菌药物有多烯类和唑类抗真菌药物。其中临床上常用的多烯类药物有那他霉素及二性霉素B等，特比萘芬则是丙烯类抗真菌药物的典型代表。那他霉素的作用机制是药物分子能够与固醇类物质结合，而真菌细胞膜内含有大量的固醇类物质，因此能够对真菌性角膜炎患者产生良好的疗效。二性霉素B在真菌性角膜炎患者中也得到了广泛的应用，其作用效果和价值已经被众多临床医生肯定[17-19]。特比萘芬在真菌性角膜炎患者中的应用相对来说并没有其他抗真菌药物广泛，但从我们的临床观察来看该药对真菌性角膜炎的治疗起到了积极的作用。我院药物联合角膜溃疡清创治疗包括：①5%那他霉素滴眼液8次/d联合0.2%氟康唑滴眼液1次/2h，并口服盐酸特比萘芬片（北京诺华）25mg1次/d，一周后1/隔日，根据角膜病灶范围及深浅进行角膜病灶清创及碘酊烧灼的患者有49例，占15.61%；②5%那他霉素滴眼液8次/d联合0.25%二性霉素B滴眼液(25mg注射用二性霉素B融入10ml氯霉素滴眼液，分装成5ml/支）6次/d，并口服盐酸特比萘芬片（北京诺华）25mg1次/d，一周后1/隔日，根据角膜病灶范围及深浅进行角膜病灶清创及碘酊烧灼的患者有113例，占35.99%；③5%那他霉素滴眼液8次/d联合口服盐酸特比萘芬片（北京诺华）25mg1次/d，一周后1/隔日，根据角膜病灶范围及深浅进行角膜病灶清创及碘酊烧灼的患者有65例，占20.70%。其中单纯药物治疗治愈的21 研究论文有105例，目前尚未停药但病情控制病变范围缩小的好转患者有78例，药物治疗病情未控制并进一步发展未行下一步处理的无效患者有44例。药物联合结膜瓣覆盖患者17例，占5.41%。药物联合角膜移植术治疗：有研究表明，穿透性角膜移植术能有效清除局部病灶，防止进一步真菌感染，提高视力[20]，我院真菌性角膜炎患者采取穿透性角膜移植及板层角膜移植的部分共48例，占15.29%。药物联合眼球摘除术治疗：有22例患者（7.01%）抗真菌药物治疗病情仍不能控制，接受了眼球摘除术。上述采用药物联合结膜瓣覆盖或角膜移植术患者治愈42例，手术治疗后定期复查病情得到控制尚未停药的好转患者18例，手术未控制病情进一步发展的无效患者5例。随访的314例患者中，大多数患者为控制病情后出院，药物治疗，门诊复查病情，根据病情调整药物。一般需抗真菌药物治疗的患者待角膜病灶完全愈合、上皮修复完整后，坚持用药1个月无加重方可停药。角膜移植治疗者，药物应用至少持续6个月左右。随访时观察到，其中出院时好转的FK患者有96例；治愈的FK患者中属于临床治愈的有147例，创伤性治愈的FK患者有22例；未治愈的FK患者有49例。可见，我院采取的治疗真菌性角膜炎的治疗方法有一定的疗效。综上所述，2008年1月至2017年7月河北医科大学第二医院的真菌性角膜炎患者致病菌中镰刀菌属比例最大，占58.28%，其次是链格孢属占19.76%，然后是曲霉菌属占14.57%。匹马霉素对各种丝状菌及念珠菌效果好，抗镰刀菌作用比二性霉素B强，有效率81%-85%，对暗色孢科真菌有效率90%，对酵母菌有效率75%。二性霉素B，对曲霉菌、念珠菌和新型隐球菌抗菌活性强，部分镰刀菌（35%）对其敏感，很少有菌种对其耐药。氟康唑，动物和临床实验均证明口服氟康唑当念珠菌、隐球菌、曲霉菌及球孢子菌感染时治疗有效果，将氟康唑局部应用于角膜对白色念珠菌性角膜炎效果好，其他念珠菌和镰刀菌等则不敏感。因此根据患者典型症状高度怀疑是真菌感染时，在未获得实验室准确诊断前可预防性治疗，可以有效控制病情的发展，我院真菌性角膜炎病因学及病原学研究可对真菌性角膜炎的早期诊断早期治疗提供临床依据，对于临床预后有重要意义。22 研究论文结论1.10%氢氧化钾湿片法真菌镜检检出率高，可作为真菌性角膜炎的基本检查方法。2.通过对河北地区真菌性角膜炎的病因学及病原学分析，为日后治疗提供依据。3.早期诊断、早期治疗真菌性角膜炎疗效显著，治愈率高。4.轻度真菌性角膜炎单纯药物治疗就能取得良好效果。5.中、重度真菌性角膜炎药物治疗联合手术治疗较单纯性药物治疗效果好。参考文献1.葛坚.眼科学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,2010:178-180.2.FlorentinaL,MargaritaS,DiogenesC.Epidemiologicalcharacteristicsofmicrobiologicalresultsonpatientswithinfectiouscorneaulcer:a13-yearsuveyinParaguay.GraefesArchclinExpophathalmol,242(3):2049.3.MedinaN,SamayoaB,Lau-BonillaD,etal.BurdenofseriousfungalinfectionsinGuatemala.EurJClinMicrobiolinfectDis,2017,36(6):965-969.4.王荣光.邹留河.董东生.干燥保存角膜片在真菌性角膜溃疡手术治疗中的作用.中华眼科杂志,2000,36(1):18-20.5.陈祖基.眼科临床药理学.北京:化学工业出版社,2002:123.6.张军摇,王丽娅,孙声桃.真菌性角膜炎转归影响因素的相关分析[J].临床眼科杂志,2011,19(1):74-76.7.葛坚.眼科学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,2010:504.8.张伟宏,王丽娅,韩雷,等.KOH湿片镜检法与CFW荧光染色法诊断真菌性角膜炎的效果比较.郑州大学学报:医学科学版,2010,2:193-194.9.胡建章,徐国兴,潘永明,等.43例真菌性角膜炎的诊断及药物治疗临床分析.中国实用眼科杂志,2007,25;776-778.10.ThomasPA.Fungalinfectionsofthecornea[J].Eye(Lond).2003,17(8):23 研究论文852.11.KalkanciA,OzdekS.Ocularfungalinfections[J].CurrEyeRes,2011,36(3):179.12.SirikulT,PrabriputaloongT,SmathivatA,etal.Predisposingfactorsandetiologicdiagnosisofulcerativekeratitis[J].Cornea,2008,27(3):283.13.ChowdharyA,SinghK.SpectrumoffungalkeratitisinNorthIndia[J].Cornea,2005,24(1):8.14.Hofling-LimaAL,ForsetoA,DuptatJP,etal.Laboratorystudyofthemycoticinfectiouseyediseasesandfactorsassociatedwithkeratitis[J].ArqBrasOftalmol,2005,68(1):21.15.TuftSJ,TulloAB.FungalkeratitisintheUnitedKingdom2003-2005[J].Eye(Lond),2009,23(6):1308.16.TanureMA,CohenEJ,SudeshS,etal.SpectrumoffungalkeratitisatWillsEyeHospitai,Philadelphia,Pennsylvania[J].Cornea,2000,19(3):307.17.张凌,瞿玲辉,杨于力,等.角膜基质层间注射两性霉素B治疗难治性真菌性角膜溃疡的临床观察[J].第三军医大学学报,2012,34(24)2507-2510.18.王晓通,何乐.两性霉素B联合自体血清注射治疗真菌性角膜溃疡的疗效[J].中国生化药物杂志,2016,41(5):177-179.19.陈雪英.两性霉素B雾化治疗真菌性角膜溃疡的疗效观察及护理干预体会[J].内蒙古中医药,2014,33(20):157.20.YokogawaH,KobayashiA,YamazakiN,etal.Surgicaltherapiesforcornealperforations:10yearsofcasesinatertiaryreferralhospital[J].ClinicalOphthalmology,2014,8:2165-2170.24 综述综述真菌性角膜炎的研究进展真菌性角膜炎（Fungalkeratitis，FK）是一种致盲率很高的感染性角膜疾病[1]。由于对本病的认识和诊断水平的不断提高，其发病率也不断增高。发达国家FK的发病率较低，而我国较高，在一些贫困地区甚至跃居感染性角膜疾病的首位。快速诊断是临床治疗真菌性角膜炎的前提条件，就现在而言临床上缺乏广谱、特效无毒副作用的抗真菌药物，因此致使FK的治疗非常棘手。故本文从流行病学及治疗两个方面作一综述。1真菌性角膜炎的流行病学研究真菌性角膜炎流行病学研究在不同地区有所不同，即使同一个国家的不同地区，也有会存在差异[2]。其多见于温热潮湿气候，在热带、亚热带地区，特别是赤道地区发病率高。在发达国家以及气候比较寒冷的地区（如美国北部和英国），最常见致病菌种为白色念珠菌[3]；在发展中国家及气候温暖或炎热地区，以镰刀菌和曲霉菌为主；我国广东、河南、及山东地区流行病学研究显示真菌性角膜炎致病菌种以镰刀菌和曲霉菌为主，其中大部分地区镰刀菌为首位致病菌，在我国南方，特别在收获季节多见。近年来随着糖皮质激素和抗生素的广泛应用，以及角膜接触镜佩戴的普及，其发病率亦有增加趋势[4]。1.1真菌种类自然界中真菌种类繁多，导致眼部感染的真菌有105种，但常见的是镰孢菌属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属四大类[5]。根据真菌不同种属在眼部感染中不同的致病作用，Liesegang[6]将其分为丝状菌和酵母菌两大类。丝状菌分化出特征性的细长分支菌丝，在培养基上形成羽毛或棉絮状菌落。酵母菌在自然界中常见的主要为念珠菌属，以芽生长式繁殖，在低氧环境或组织中生成具有侵袭能力的假菌丝，在培养基上形成乳油状不透明的菌落。引起角膜感染的真菌种类较多，但大多数患者主要由曲霉菌属（烟曲霉菌等）、镰孢菌属（茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌等）、弯孢菌属（月状弯孢霉）和念珠菌属（白色念珠菌）4大类引起，前三类属于丝状真菌。在我国真菌性角膜炎的致病菌中，丝状真菌占绝对优势，并以镰刀菌属、曲25 综述霉菌属及链孢霉属最为多见[7]。下面分别对主要致病真菌：镰刀菌属、曲霉菌属、链互格菌属作阐述。1.1.1镰刀菌属在分类学上，镰刀菌无性时期原属于半知菌亚门，有性时期为子囊菌亚门。镰刀菌属于无性真菌类，有性时期为子囊菌门。自1809年以来，镰刀菌的种类已有44种和7个变种被发现。它们分布范围极广，普遍存在于动植物有机体上或土壤中，甚至存在于酷寒的北极和干旱炎热的沙漠，属于兼寄生或腐生生活。本菌可产生镰刀菌毒素，食用霉变的食物可导致人患病或死亡。某些菌种可导致人皮肤和角膜溃疡。目前，国际上存在10种不同的镰刀菌分类系统。在形态学上，镰刀菌的有性繁殖期间大部分种类在培养基上较少形成子囊壳，而且有些种类至今未发现有性时期，因此在镰刀菌判定上首先根据无性时期的形态特征。（1）孢子特征：小型分生孢子、大型分生孢子、厚垣孢子，厚垣孢子的有无在镰刀菌分类中具有重要意义。（2）菌核：个别种生长后期可产生菌核，颜色有黄色、白色、紫色、红色、绿色等。菌核的形状多为球形，单生或丛生。（3）产孢细胞：简单瓶梗、多出瓶梗、多芽产孢细胞、层出瓶梗，其中判定镰刀菌的一个重要依据是产孢细胞。（4）子实体类型：分生孢子座、粘分生孢子团，粘分生孢子团与分生孢子座的区别在于大型分生孢子在其上面成为粘液层，而基部无薄壁组织的子座，有的几乎无气生菌丝，像酵母菌落，有的如小丘状。1.1.2曲霉菌属曲霉菌，又称黄曲霉，多见于发霉的食物、粮制品及其它霉腐的有机物上，菌落生长较快，结构疏松，表面灰绿色，背面无色或略呈褐色，菌体有许多复杂的分枝菌丝构成。曲霉菌可导致角膜炎和眼内炎，偶见引起巩膜炎、结膜炎及泪囊炎。曲霉菌是丝状菌，约占全部眼感染症的10%左右，在眼真菌感染症中仅次于镰刀菌。调查显示它主要引起外源性角膜感染及眼内炎，现在由于各种免疫功能不全患者的增加，它作为一种内因性的致病菌慢慢引起了人们的重视。曲霉菌占空气中真菌的12%左右，主要以枯死的植物、动物的排泻物及动物尸体为营养源，是寄生于土壤中的腐生菌。已知的曲霉菌至少有170余种，最适生长温度为25-30度，各个菌种构成的菌落，颜色不一样，可用以菌种的鉴别。26 综述1.1.3链互格菌属链互格菌属涂片镜检及菌落形态：显微镜下可见孔生分生孢子，卵圆形或倒置棒状，水平、垂直或斜形分隔，以水平分隔多见，呈砖格状，孢子排列成长链，顶部有一鸟嘴状突起。菌落表面呈羊毛或绒毛状，后变为绿褐色至深褐色，背面为黑色。不同真菌在角膜内的生长方式各不相同，可表现为水平蔓延、垂直生长、斜行生长或贯穿整个角膜生长[8]。因此亦可根据不同的生长状况粗略判断致病菌，以期快速遏制疾病的发展。1.2真菌性角膜炎发病的危险因素（按照年龄、职业、环境）丝状真菌引起的角膜感染多见于农业或户外工作人群，其工作或生活环境多潮湿，外伤（尤其是植物性外伤）为最主要的诱因，其他诱因包括广谱抗生素的广泛应用和滥用糖皮质激素，另外和角膜接触镜（包括隐形眼镜，美瞳，硬性角膜接触镜等）使用的增加也有一定的关系。念珠菌属酵母菌，此型感染多继发于已有的眼表疾病（干眼、眼睑闭合不全、病毒性角膜炎）或免疫力低下（糖尿病、免疫抑制）的患者。1.3真菌性角膜炎的诊断方法真菌性角膜炎患者早期有不同程度的眼部不适、分泌物增多及视物模糊，随着病程发展，裂隙灯观察可见部分患者出现伪足、免疫环、卫星灶等真菌性角膜炎的特异性典型症状[9]。付怀平[10]对21例真菌性角膜炎病变角膜的病理组织学进行了检查，总结其特征为（1）角膜上皮发生不规则脱落，前弹力层有炎性改变，病灶基质层有脓疡病灶形成，周围基质内有分离的小脓疡病灶，随着病程的进展临近的脓疡病灶融合；（2）真菌菌丝沿角膜平行蔓延，检查时观察到部分切片菌丝垂直穿透基质层通过后弹力膜形成化脓灶；（3）化脓灶内大多是中性粒白细胞浸润，纤维素样物和凝固性坏死的组织可见；（4）坏死灶内几乎见不到完整菌丝，而在周围基质内则分布着大量菌丝及孢子；（5）后期可呈现纤维化、肉芽肿样改变；（6）选用PAS染色真菌为鲜红色，Grocott六胺银核固红亮绿法染色，各类真菌菌丝及孢子均为黑色。下面从临床表现、裂隙灯下表现、实验室检查三方面来确诊真菌性角膜炎。1.3.1临床表现真菌性角膜炎发展相对较慢，亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障27 综述碍。其多有植物性外伤史（树枝、甘蔗叶、稻草等）或滥用激素和抗生素病史。角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样，溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环。有时在角膜感染灶旁可见伪足或卫星样浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓呈灰白色，糊状。除以上共同特征之外，部分菌属引起的角膜感染有一些独有特征。茄病镰刀菌性角膜炎病程进展迅速，病情严重，易向角膜深部浸润，数周内可致角膜穿孔及恶性青光眼等严重并发症。曲霉菌属角膜炎的症状及发展速度较茄病镰刀菌慢，药物疗效较好。弯孢属角膜感染特点为局限于浅基质层的羽毛状浸润，进展缓慢，对那他霉素治疗发应较好，多能治愈，角膜穿孔等并发症发生率低。综合文献[11,12]，现在公认的最有代表性的临床体征为：（1）菌丝苔被：附着在角膜溃疡表面的菌丝及坏死组织；（2）菌丝灶：是菌丝长入角膜基质的病灶；（3）反应环：在菌丝灶四周有一圈炎性细胞浸润，宽约1mm，是机体对菌丝的防御应对；（4）分界沟：位于菌丝灶和反应环之间的沟状凹陷；（5）粥样内皮斑；（6）新生血管；（7）前房积脓：约50%患者会有前房积脓。1.3.2裂隙灯下表现真菌性角膜溃疡最具特征性的病灶呈灰白色，欠光滑，外观干燥粗糙，呈“牙膏状”，略高出平面。溃疡与周围正常角膜大多分界清楚，角膜实质浸润致密。通过裂隙灯可明确分辨溃疡的结构及特征，但只能作为初步诊断，确诊还需要根据实验室检查。1.3.3实验室检查临床上根据角膜损伤后感染史，结合病灶特征，可作出初步诊断，但实验室检查找到真菌和菌丝是确诊的依据，尽早确诊对治疗具有重大指导意义，是提高真菌性角膜炎治疗成功率的关键[13]。1.3.3.1角膜刮片镜检用于诊断真菌性角膜炎的实验室检查很多，不过角膜刮片染色直接镜检仍然是最有价值的方法[14]。这种快速、简便、廉价的方法[15]，在发展中国家是至关重要的，特别是那些真菌性角膜炎广泛存在，而又缺乏先进的诊断设备的国家。常用的直接涂片镜检法包括10%氢氧化钾（KOH）湿片法、革兰染色法及姬姆萨染色法。患眼表面麻醉后，采用一次性显微手术刀片在裂隙灯显微镜下操作完成，取材时在靠近溃疡边缘的浸润致密28 综述处刮出溃疡坏死组织。目前，姬姆萨和革兰染色简便快速，在15分钟到半小时内便可出结果，现在对其阳性率报道不一，认为在45%-75%之间。姬姆萨和革兰染色比氢氧化钾湿片法要敏感、可信[14]。1.3.3.2真菌培养法当角膜刮片及直接镜检均不能确诊时，就应该行真菌培养。取约0.5mm大小坏死组织用于培养，一般次日可见到有真菌生长，若观察5-7d仍未见真菌生长，可视为阴性。通过真菌培养可鉴别不同真菌菌种，但时间过长，不利于早期诊治。O’Day等[16]对26份真菌性角膜刮取物进行培养分离实验后，认为脑-心混悬液远比萨式培养基有价值。鉴于培养基各有其优缺点，学者们建议可以各种培养基联合培养以提高检出率。1.3.3.3共聚焦显微镜检查共焦显微镜清晰的成像功能需要病人的密切配合，任何细微的眼球运动都会使图像模糊，因此不适合于儿童、高度残疾和角膜穿孔、眼球震颤严重的病人[17]。Chew等[18]在1992年就将共焦显微镜用于活体实验性FK的诊断，认为共焦显微镜可为角膜感染提供非常准确而迅速的鉴别诊断。Avunduk等[19]分别用共焦显微镜和真菌培养来观察随访兔的实验性FK，在观察的后期，共聚焦显微镜比真菌培养更为敏感。真菌性角膜溃疡是一种病程长、治愈难、致盲率高的眼病，因临床表现复杂常易误诊。2真菌性角膜炎的治疗真菌感染后引起角膜组织损伤的机制除了真菌本身及毒素的侵袭作用，还有炎症过程中大量中性粒细胞的浸润参与，其释放的胶原酶及蛋白溶解酶等，能溶解角膜胶原纤维促发角膜溃疡[20]。2.1药物治疗2.1.1多烯类体外实验证明多烯类是现在为止抗真菌（丝状菌、酵母菌）活性最高的药物。根据其结构中双链的多少分为大多烯类（二性霉素B、制霉菌素）和小多烯类（匹马霉素）。该类药物主要通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞上形成微孔，改变细胞膜的通透性，引起细胞物质的外渗，导致真菌死亡。常用的抗真菌药物：（1）匹马霉素，是一种光谱、高效、毒性低的抗29 综述真菌药物，其5%混悬液也是目前惟一一种美国食品和药物管理局FDA批准的眼用抗真菌制剂。对各类丝状菌及念珠菌疗效好，抗镰刀菌能力比二性霉素B强。报道其对镰刀菌有效率81%-85%，对暗色孢科真菌有效率90%，对酵母菌有效率75%。由于该类药物混悬状态角膜穿透性差，对角膜深度感染尤其合并前房积脓者效果不佳，长时间应用可能会产生耐药性。我院常用的是5%那他霉素。Kalavathy[21]等指出5%那他霉素在治疗丝状真菌性角膜炎时效果优于伊曲康唑，但治疗曲霉菌及弯孢菌角膜炎两者无明显差异。Iyer等主张首选那他霉素和二性霉素治疗真菌性角膜炎[22]。（2）二性霉素B，对曲霉菌、念珠菌和新型隐球菌抗菌活性强，部分镰刀菌（35%）对其敏感，很少有菌种对其耐药。临床常用滴眼的方法治疗真菌性角膜炎，但是由于两性霉素B属大分子量药物，较难通过脂质丰富的角膜上皮，故临床应用效果不佳[23]。Zeng等[24]对12例（12眼）顽固性深基质层真菌性角膜溃疡患者采取角膜基质联合前房注射0.10g/L两性霉素B治疗，6眼1次注射后病情痊愈，4眼2-3次注射后病情控制，且治疗前后角膜内皮细胞密度无统计学差异。有报道其它药物（包括匹马霉素）治疗无效的真菌性角膜炎合并前房积脓患者，在全身或局部应用二性霉素后治愈。由于全身应用其不能通过血眼屏障且全身毒副作用大一般不提倡使用。（3）制霉菌素已较少应用于临床，其对丝状菌和酵母菌抗菌活性低于二性霉素B。2.2.2唑类唑类为广谱抗真菌药物，对念珠菌和曲霉菌导致的感染有效，局部使用会因眼内通透性差，而降低疗效（对丝状菌感染有效率22%）。（1）氟康唑，双三氮唑衍生物，为广谱高效抗真菌药物。其抗真菌的作用机制为本类药物的氮原子与细胞色素P-450内正血红素的铁原子相连接，细胞色素的激活和酶的功能受到限制，致使羊毛固醇的堆积和麦角固醇合成受阻，从而损害真菌细胞膜的结构和功能，造成真菌死亡[25]。罗洁[26]将60例FK患者（60眼）分成两组进行临床疗效对照试验，发现治疗组（角膜基质内注射氟康唑联合结膜遮盖）的总有效率（93.3%）明显高于对照组（氟康唑滴眼或静注）的总有效率（80%），且治疗组平均治疗时间（23.8d）比对照组（39.5d）短，治疗后平均视力恢复（0.45）也比对照组（0.16）有明显提高，两组差异有统计学意义。因此角膜基质内注射氟康唑注射液30 综述对真菌性角膜炎有较好的治疗效果。（2）伏立康唑对酵母菌和霉菌较敏感，可治疗对两性霉素B等耐药的各种霉菌。其作用机制与氟康唑非常相像，优点是对肝肾功能的影响与第一代相比明显减轻。伏立康唑的临床价值在治疗真菌性角膜炎上已经得到证实，目前常规口服或静脉给药是临床主要的给药途径[27]。最新相关文献中有研究表明，对于深层较顽固的真菌感染，角膜基质内注射伏立康唑可以获得良好的治疗效果。Siatiri等[28]也在临床干预试验中发现，角膜基质注射伏立康唑联合口服对镰刀菌感染引起的角膜炎可获得良好的治疗效果。此外，也有相关文献报道角膜基质注射伏立康唑虽然对酵母菌性角膜炎疗效显著，但是丝状真菌性角膜炎的疗效则不佳[29]。2.2手术治疗虽然临床上对于真菌性角膜炎的患者一般主张首先采取药物治疗，但是对于药物治疗不明显或病情恶化者，以及感染复发的病例，需要及时进行角膜病灶清创和进一步手术治疗，才能提高治愈率。诊断一旦确立应尽早手术清创，对偏位、中浅层真菌性角膜炎应尽可能清除病原体，促进药物进入角膜基质，提高病灶中的药物浓度。手术治疗方式包括清创术、结膜覆盖术、羊膜移植术、穿透性角膜移植术及板层角膜移植术。2.2.1角膜病灶清创：丙美卡因滴眼液表面麻醉后，在手术显微镜下用刀片刮出角膜病灶表面坏死组织及其下浸润的灰白色组织，深度不超过1/2角膜厚度，尽量刮净病变坏死组织至创面清洁，并用5%碘酊烧灼，烧灼时间根据病灶的范围及深度决定，然后用盐水冲洗角膜表面。观察眼部表现并依据角膜浸润的深度该操作可重复进行。李燕先[30]报道，在表面麻醉下用无菌小刀轻轻刮取溃疡基底部和边缘溃疡组织行局部清创，结合药物治疗真菌性角膜炎29例，治愈25例，治愈率达86.2%。2.2.2结膜瓣覆盖对于抗真菌药物治疗和病灶清创后治疗效果欠佳的患者，或者有穿孔风险，又由于角膜材料缺乏时，在手术显微镜下，将拟遮盖区域病变角膜上皮清除干净，以抗真菌药物冲洗创面，然后制作大于移植床的菲薄桥状结膜瓣覆盖，结膜瓣边缘应该大于病灶边缘1-3mm。张润香[31]报道，结膜瓣遮盖术联合药物治疗FK患者20例，其中19例治愈，治愈率95.0%。古世成[32]报道，结膜瓣遮盖术联合氟康唑治疗FK患者21例，所有患眼31 综述角膜创面治疗后全部愈合，其中18例治愈，随访6个月至1年，均无复发。2.2.3羊膜移植术羊膜是人体中最厚的基底膜，含有高浓度的碱性成纤维生长因子和干细胞生长因子，有利于上皮细胞的生长、移行，并能增强基底上皮细胞的附着和避免上皮细胞凋亡。羊膜还具有抗纤维化、抗新生血管、抗炎的作用，基质还具有促使炎症细胞凋亡的作用[33]。廖文江[34]等报道，用羊膜移植治疗真菌性角膜炎19例，结果角膜上皮染色阴性，溃疡区存留薄翳7例，斑翳12例，裂隙灯下观察均未见新生血管生长，术后视力有不同程度提高，矫正视力0.06-0.4。2.2.4穿透性角膜移植如果病灶浸润过深，菌丝达角膜深层，且可能穿孔时，则应选择穿透性角膜移植。术前在手术显微镜下尽可能将角膜坏死组织清除干净，再用40g/L碘酊棉球轻轻蘸敷溃疡面，环钻钻取范围大于着色范围0.5mm以上的角膜片，取下病变角膜后用生理盐水冲洗房角及虹膜表面，撕除渗出的机化膜，间断缝合植片及植床[35]。穿透性角膜移植是治疗中晚期FK最常用的方法，但术后排斥反应需提高警惕。2.2.5板层角膜移植对于病灶面积较大，病程迟缓，角膜基质水肿较轻，裂隙灯显微镜下观察病灶深度不大于角膜深度的2/3，前房反应轻，积脓少者较适宜。即药物治疗效果不明显或尚未累及角膜深层者，可行角膜板层移植[36]。手术显微镜下观察无病灶残存，不遗留任何可疑之处，切除完毕后用抗真菌类滴眼液冲洗角膜切面，彻底清洁创面。板层角膜移植术与穿透性角膜移植术相比，无内皮型排斥反应，对实验动物进行了各种尝试性治疗，近几年该术式已逐渐应用于临床。Tseng等[37]对3种常见真菌（镰刀菌、白色念珠菌、曲霉菌等）感染的实验动物模型进行了板层角膜移植，发现板层角膜移植术对慢性FK，尤其对前两种真菌菌种引起的角膜感染效果显著，可明显促进角膜愈合，但会增加曲霉菌引起急性感染的角膜穿孔的危险。因此，板层角膜移植会在中晚期真菌性角膜炎的治疗中发挥越来越重要的作用。综上所述，真菌性角膜炎的确诊不管是过去还是将来都依赖实验室的32 综述检查结果，而发现菌丝是非常有意义的诊断。角膜刮片染色仍然是现在快捷、普遍的检测手段，真菌培养一度被认为是诊断真菌的“金标准”[38]，在目前依然是检测真菌的一项不可或缺的方式，怎样快速准确地确诊真菌性角膜病依然是目前研究的重中之重，目前共聚焦显微镜和PCR技术已然在诊断真菌性角膜病领域中展示了良好的应用前景，现在已经成为真菌性角膜炎的主要检测手段。虽然真菌性角膜炎的实验室检测技术日趋成熟，但能应用于诊断角膜真菌感染的手段仍然有限，各种方法各有利弊。总之，快速检测真菌菌种是治疗的前提，确诊之后在临床工作中应合理选择各种现有的抗真菌治疗措施。原则是疗效优先、局部为主、联合应用，同时要考虑到患者的经济承受能力和身体状况。真菌性角膜炎治疗的进展是艰难的，因为致病真菌对抗真菌药物的敏感性差异很大，药物和手术是治疗真菌性角膜炎的两个手段，相辅相成才能提高治愈率。参考文献1.XieL,ZhaiH,ZhaoJ,etal,AntifungalsuscepfibflityforcommonpathogensoffungalkeratitisinShandongProvince,China[J].AmJOphthalmol,2008,146(2):260-265.2.ManikandanP,VargaJ,KocsubeS,etal.EpidemiologyofAspergilluskeratitisatatertiarycareeyehospitalinSouth-Indiaandantifungalsusceptibilitiesofthecausativeagents.Mycoses,2013,56：26-33.3.GalarretaDJ,TuftSJ,RamsayA,etal.FungalkeratitisinLondon:microbiologicalandclinicalevaluation.Cornea,2007,26:1082-6.4.ChernKCetal.Ophthalmology.1996:103:37.5.葛坚.眼科学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,2010:178-180.6.FlorentinaL,MargaritaS,DiogenesC.Epidemiologicalcharacteristicsofmicrobiologicalresultsonpatientswithinfectiouscorneaulcer:a13-yearsuveyinParaguay.GraefesArchclinExpophathalmol,242(3):2049.7.LiyaWang,ShengtaoSun,YangJing,etal.SpectrumoffungalkeratitisincentralChina.ClinExperimentOphthalmol,2009,37:763-771.8.LiuJing,XieLi-xin,ShiWei-yun.Experimentalstudyongrowthfeature33 综述ofthreemajorfungalkeratitis[J].ChinOphthalRes,2008,26(1):26-29.9.姜钊,赵桂秋,高昂,等.真菌性角膜炎的回顾性分析[J].中华临床医师杂志,2013(6):183-184.10.付怀平,王印其,王俊英.真菌性角膜溃疡32例病例诊断分析.眼科研究,1999,17(2):146.11.范德彰,蔡松年.真菌性角膜溃疡318例临床分析.中华眼科杂志1981,17(6):321-326.12.王印其,高长凤,赵东卿.角膜真菌病.中国实用眼科杂志.1996,14(9):517.13.胡楠,徐凯,吴玉宇等.流式细胞术检测眼部镰刀菌对两性霉素B和氟康唑的药物敏感性[J].眼科研究,2009,27(10):911-914.14.ThomasPA,JMedVetMycol,1994,32:235.15.NayakN.Fungalinfectionoftheeye-laboratorydiagnosisandtreatment[J].NepalMedCollJ,2008,10(1):48-63.16.O’dayDMetal.AmJOphthalmol.1979:87-688.17.WinchesterKetal.Cornea,1997:16-27.18.ChewSJ,BeuermanRW,AssoulineM,etal.Earlydiagnosisofinfectiouskeratitiswithinvivorealtimeconfocalmicroscopy.CLAOJ,1992,18(3):197-201.19.AvundukAM,BeuermanRW,Varnelledal.ConfocalmicroscopyofAspergillusfurnigatuskeratitis.BrJOphthahalmol,2003,87(4):409-410.20.AugstenＲ,DawczyuskiJ,PfistcrW,etal.See1citationfoundusinganalternativesearch.Ophthalmology.2008,105(11):1043-1045.21.KalavathyCM,ParmarP,KaliamurthyJ,etal.Comparisonoftopicalitraconazole1%withtopicalnatamycin5%forthetreatmentoffilamentousfungalkeratitis.Cornea,2005,24:449-52.22.IyerSA,TuliSS,WagonerRC.Fungalkeratitis:emergingtrendsandtreatmentoutcomes.EyeContactLens,2006,32:267-71.23.ZhangMao-ju,LiTuo,LiJia-zhang,etal.Curativeeffectsofiodinetincturecauterizationcombinedwithfluconazol,amphotericinBintreatmentoffungalkeratitis[J].RecAdvOphthalmo,2009,29(8):628-629.34 综述24.ZengQingyan,JiangHua.WuShangcao,etal.IntrastromalandintracamcralamphotericinBinjectionintreatmentoffungalcornealabscess[J].RecAdvOphthalmol,2012,32(4):365-368.25.YangLi-dong,XuShen,YangYun-dong,etal.Theclinicalobseraisionoffluconazolinjectioninconcalstromatotreatthefungalkeratitis[J].ChinJPractOphthalmol,2006,24(8):830-832.26.罗洁.结膜移盖联合角膜基质内注射氟康唑治疗真菌性角膜炎[J].中国医药指南,2011,9(15):285-286.27.QuGengxu.Voriconazoleanditsclinicaluse[J].WorldlatestMed,2013,13(27):123.28.SiatiriH,DaneshgarF,SiatiriN,etal.Theeffectsofintrastromalvoriconazoleinjectionandtopicalvoricanazoleinthetreatmentofrecalciteantfusariumkeratitis[J].Cornea,2011,30(8):872-875.29.MasanoriN,HiroshiE,YukiH,etal.Ineffectivenessofintrastromalvoriconazoleforfilamentousfungalkeratitis[J].ClinOphthalmol,2014,5(8):1075-1079.30.李燕先.真菌性角膜炎29例诊疗体会[J].国际眼科杂志,2008,8(11):2334-2335.31.张润香.结膜瓣遮盖术联合药物治疗真菌性角膜炎疗效观察[J].中国误诊学杂志,2007,7(9):1952.32.古世成.氟康唑联合手术治疗真菌性角膜炎21例分析[J].海南医学报学报,2011,17(7):985-987.33.GiassonGJ,BouchardC,BoisjolyH,etal.Amnionandocularsurfaceproblems[J].MedSci(Paris),2006,22(6-7):639-644.34.廖文江,柯美魁,欧阳君,等.羊膜移植手术治疗中浅层真菌性角膜炎的临床分析[J].实用临床医学,2005,6(1):69-70.35.陈祖基.眼科临床药理学.北京:化学工业出版社2002,123.36.王荣光,邹留河,董东生.干燥保存角膜片在真菌性角膜溃疡手术治疗中的作用.中华眼科杂志,2000,36(1):18-20.37.TsengSH,TangKY,ChaoSC,etal.Therapeuticlamellarkeratectomyinthemanagementofexperimentalkeratomycosis.JFormosMedAssoc,35 综述1994,93(4):300-306.38.AlexandrakisAetal.BrJOphthalmol,1998,82:306.36 致谢致谢首先要感谢我的导师包永琴教授多年来对我的精心培养和教诲，感谢导师对我论文的研究方向做出了指导性的意见，在论文撰写过程中及时对我遇到的困难和疑惑给予悉心指点，提出了许多有益的改善性意见，投入了许多心血和精力。同时，还要感谢所有的研究生同学们，大家在三年的研究生学习中互相学习，互相帮忙，共同度过了一段难忘的时光。在课程学习和课题研究期间，河北医科大学第二医院皮肤科的邓洁华老师给予了我极大的帮助，在此表示诚挚的谢意。我的论文作品不是很成熟，还有很多不足之处。但是这次做论文的经历使我终身受益。我感受到做论文是要真真正正用心去做的一件事情，是自己真正学习的过程和研究的过程，没有学习就不可能有研究的潜力，没有自己的研究，就不会有所突破。这次的经历肯定能激励我在以后的学习中继续进步。最后，谢谢论文评阅老师们的辛苦工作。衷心感谢我的家人、朋友，在他们的鼓励和支持下我才得以顺利完成此论文。37 个人简历个人简历一、一般情况姓名孙琳性别女民族汉族出生日期1988年12月8日籍贯河北省衡水市二、个人经历2008.9-2013.7河北医科大学临床学院学士学位2013.7-2015.8河北省廊坊市燕郊京东中美医院2015.9至今河北医科大学研究生学院专业学位三、获奖情况2016年至2017年获得河北医科大学研究生三等学业奖学金。四、承担或主研课题情况主研课题为《河北地区真菌性角膜炎的流行病学分析及治疗预后的研究》。38
