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《沈其霖教授从肺脾肾论治慢性阻塞性肺疾病稳定期临床经验研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine（基础医学院）二〇一七届硕士研究生学位论文沈其霖教授从肺脾肾论治慢性阻塞性肺疾病稳定期临床经验研究ProfessorShenQilin'sclinicalexperienceintreatingstablechronicobstructivepulmonarydiseasefromtheperspectiveoflung,spleenandkidney研究生姓名：余舒鹏指导教师：沈其霖教授学科专业：中医临床基础二○一七年五月 学位论文沈其霖教授从肺脾肾论治慢性阻塞性肺疾病稳定期临床经验研究余舒鹏指导教师姓名:沈其霖申请学位级别：硕士专业名称：中医临床基础论文提交时间：5月论文答辩时间：2017年5月21号二○一七年五月 成都中医药大学硕士学位论文摘要目的：通过临床门诊记录，观察记录患者疾病的症状和临床中医处方用药，对患者的症状和临床证型分析整理，并且针对沈教授治疗慢性阻塞性肺病的病人的处方进行统计分析，总结沈教授运用中药治疗慢阻肺的临床经验，可以更好的总结沈师治疗慢阻肺的宝贵经验，更好的传承中医治疗慢阻肺的经验，为临床治疗慢阻肺提供新的治疗思路。方法：选取符合条件的病历，在所选取的病历中，以病历为主，如患者符合条件且重复就诊者，本着全面分析辨证用药，也纳入分析中。对符合标准的慢阻肺病历进行症状分析,并对其中药处方使用频率大于10次的中药进行药物的使用频率，药物的四气五味，药物的寒热温凉，药物的归经，药物的功效进行统计分析，用于评价慢阻肺稳定期患者处方用药特点和治则治法分析。结果:依据统计显示，在治疗慢阻肺中，患者症状分布以肺脾肾三脏系统表现为主，提示慢阻肺病位在肺脾肾三脏。处方用药中以止咳化痰药，补虚药居多，共占52%，补益类药以补气药和补阴药居多，共占83%，补血和补阳药少，占共13%。药物归经中，肺脾肾三脏所占频率为5678次，频率为54%，药物的寒热以温药最多，所占比例为35%。药物的五味统计显示以苦甘辛最多，其中甘味药占36%，苦味药占35%，辛味药占28%。结论：沈其霖治疗慢阻肺病多从肺脾肾三脏虚损论治，慢阻肺缓解期的脏腑病变主要涉及肺脾肾三脏，以肺脾肾为中心，兼顾其他兼证，治疗以扶正祛邪为主，标本兼顾，从分析沈师治疗慢阻肺经验，可以为我们临床工作提供一个新的思路，及其临床治疗慢阻肺提供选药用方提供不同的参考。关键词：慢性阻塞性肺病肺胀肺脾肾沈其霖1 成都中医药大学硕士学位论文ABSTRACTObjective:Throughclinicaloutpatientrecords,observationrecordsofpatientswithsymptomsandthetraditionalChineseMedicin(TCM)prescription.Analysisofthepatient'ssymptomsandclinicalsyndromes,andstatisticalanalysisofprescriptionwiththeProfessorShenintreatingchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)patients,andsummarizetheclinicalexperienceofProfessorShenusingTCMprescriptioninthetreatmentofCOPD,andsummarizethevaluableexperienceofProfessorSheninthetreatmentofCOPDbetter,inordertosmritithetraditionalChinesemedicinetreatmentofCOPDexperiencebetter,andprovidenewtreatmentideasfortheclinicaltreatmentofchronicobstructivepulmonarydisease.Methods:Selected351copiesofoutpatientmedicalrecordsinaccordancewiththecriteriaforthediagnosisofstablechronicobstructivepulmonarydisease,then,byanalyzingthepatient'ssymptomsandclinicalsyndromes;andstatisticalanalysisofthefrequencyofuseherb,fourcharactersandfivetastesoftheherb,cold、heat、warmandcooloftheherb,channeltropismandefficacyoftheherbwhichisusedfrequencyovertentimes,toevaluatestablechronicobstructivepulmonarydiseasepatient'sclinicalcommonsyndromeandcharacteristicsofprescriptionmedicine.Results:Accordingtostatistics,thedistributionofthetypeofsyndromeismainlungspleenkidneythreevisceradeficiencyinthetreatmentofstablechronicobstructivepulmonarydisease..Themajorprescriptionmedicinewerecoughphlegmmedicineandtonifydeficiencymedicineaccountedfor52%,andthemajortonifydeficiencymedicineweretonifyqiandtonifyyinmedicine,accountedfor83%,andtonifybloodmedicineandtonifyyangmedicine,accountedforatotalof13%.Asforchanneltropism,lungspleenkidneythreeviscerawereused5678times,theprobabilityis54%.Warmherbproportionof35%incoldandheatherb.Thestatisticsshowthatfivetastesoftraditionalherbwithbittersweetpungentmost,and36%sweetherb,35%bitterherband28%pungentherb.Conclusion:ProfessorShenQilinadoptthemethodoflungspleenkidneythreevisceradeficiencytotreatmentCOPD,Thevisceralesionofstablechronicobstructive2 成都中医药大学硕士学位论文pulmonarydiseaseinvolvelungspleenkidneythreevisceramostly,usingthemethodoflungspleenkidneytotreatmentofthediseasecanachievebetterclinicalefficacy.keywords:ChronicObstructivePulmonaryDisease,LungDistension,LungSpleenKidney,ShenQilin3 成都中医药大学硕士学位论文目录引言............................................................................................................................6正文............................................................................................................................8第1部分：肺脾肾的理论研究....................................................................................81肺脾肾的生理.............................................................................................................81.1肺.............................................................................................................................81.2脾............................................................................................................................91.3肾............................................................................................................................92肺与脾的相关性...............................................................................................102.1肺脾在经络、气血津液联系................................................................102.2肺及脾（子及母）................................................................................102.3脾及肺（母及子）................................................................................113肺与肾的相关性...............................................................................................113.1肺肾在经络、气血津液联系................................................................113.2肺及肾（母及子）................................................................................123.3肾及肺（子及母）................................................................................124脾肾的相关性...................................................................................................124.1脾肾在经络、气血津液的联系............................................................124.2脾传肾（土克水)..................................................................................134.3肾及脾（水侮土）................................................................................135肺脾肾的相关性...............................................................................................146肺脾肾三脏虚损是慢阻肺稳定期的基本因素...............................................157从肺脾肾论治慢阻肺.......................................................................................16第2部分：临床研究..................................................................................................211病历来源............................................................................................................212排除标准............................................................................................................213西医诊断标准....................................................................................................214研究方法...........................................................................................................225研究结果...........................................................................................................224 成都中医药大学硕士学位论文5.1.一般情况.................................................................................................225.2症状、舌象、脉象的统计.....................................................................236处方分析............................................................................................................246.1统计方法................................................................................................246.2处方药物统计........................................................................................246.3药物频率统计........................................................................................256.4药物四气频率统计................................................................................266.5药物五味频率统计................................................................................276.6药物归经分布统计.................................................................................286.7药物功用分布频率统计........................................................................307治则治法............................................................................................................427.1治肺常用治法........................................................................................427.2治脾常用治法........................................................................................447.3治肾常用治法........................................................................................448讨论....................................................................................................................45第3部分沈其霖教授治疗慢阻肺常用方剂介绍..................................................461金水交泰汤.......................................................................................................462久嗽汤...............................................................................................................483化痰止咳方.......................................................................................................494清气化痰丸.......................................................................................................515银黄清肺饮.......................................................................................................536冬令咳喘膏方（慢阻肺膏方）........................................................................54问题与展望..................................................................................................................56感谢..............................................................................................................................57参考文献......................................................................................................................585 成都中医药大学硕士学位论文引言慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种气流持续受限，以肺和气管的慢性炎症改变为特征的，是一种可以预防和治疗的呼吸系统常见病。临床症状以慢性咳嗽，咳痰，喘息或胸闷，气短，呼吸困难为主要症状，本病常反复发作，迁延难愈。临床诊断以肺功能检查为标准，用以确认气流受限的客观指标。常见的病因为呼吸道的慢性炎症改变为主，引起肺和气道的损伤，而导致气流阻塞的疾病，还与遗传基因，环境和空气污染、职业环境和生活习惯等有关，但对其发病的机理认识尚未明白，有待进一步的研究。在我国，慢性阻塞性肺病发病率高，死亡率居第四位，已经成为严重危害我们居民的健康，给人民和社会和带来严重的经济负担和心理压力。慢阻肺作为一种常见病已经逐步被重视起来，预防和治疗已经取得相应的成果。西医治疗慢阻肺以支气管扩张剂、抗菌药，激素等配合氧疗、机械通气，缓解患者的症状，在一定程度上能舒缓病情的发展趋势。然而，长时间的使用西药容易造成的较大的副作用，导致病人体质下降。中医药在治疗慢性阻塞性肺病有着悠久的历史，发挥中医药在预防和治疗该病的优势，减轻病人的痛苦和经济压力已成为我们的主要职责。中医在整体观念和辨证论治的理论体系下，对治该病的治疗积有着丰富的历史经验。沈其霖教授师承四川省名中医李孔定先生30余年，耳濡目染，颇得真传。先后被评为四川省优秀青年中医，四川省名中医，四川省中医药学术技术带头人，四川省有突出贡献优秀专家。先后在江油市九岭乡卫生院、江油市中医院、绵阳市中医院从事临床医疗教学科研及管理工作。多次深入县、乡，拜访了28位名老中医及其传人，广泛收集整理名老中医临床经验，从事咳喘病防治研究20余年。认为慢阻肺并非呼吸道局部病变，而是包括呼吸道、免疫、内分泌、植物神经等多系统功能异常的全身整体性疾病，重要内因是肺脾肾三脏亏虚，主张以补益肺脾肾为治本之法。创制的“咳喘康复胶囊”配合“三伏贴”治疗慢阻肺，疗效显著。主持国家级项目“李孔定名医传承工作室”工作，主办了李孔定临床经验学术研讨会、李孔定临床经验学术思想研修班。完成了国家科技支撑计划项目“李孔定临床经验、学术思想研究”、“李孔定临床经验方总结研究”等科研课6 成都中医药大学硕士学位论文题10余项。沈老师对慢性阻塞性肺病的治疗有着丰富的临床经验，整理和总结其学术思想有助于临床为慢阻肺的治疗拓宽道路和打开思路，为临床治疗该病的宝贵经验。本文是以中医学的整体观念和辨证论治为基础，在沈其霖教授的指导下，并结合临床病理和临床经验，对慢阻肺的病因病机，辨证和用药特点等进行系统的、完善的整理，为更好的传承其学术思想，且为临床治疗慢阻肺提供宝贵的临床经验。7 成都中医药大学硕士学位论文正文第1部分：肺脾肾的理论研究1肺脾肾的生理人体的五脏、六腑、官窍、形体等都是相互联系的，都是人整体结构中的重要组成部分，心、肝、脾、肺、肾更是五脏系统的重要组成部分。人体以五脏系统为中心，通过经络系统起着内联脏腑，外络肢节的作用。《黄帝内经》已经从理论上对脏腑的关联性进行了描述，《金匮要略》又为脏腑辨证奠定了基础。中医的基本概念之一就是整体观念，五脏一体观就是其中之一，五脏各个系统之间既相互独立又相互联系，共同构成了一个完整的五脏系统，每个脏腑系统都是整体不可缺少的部分。五脏中肺脾肾在生理、病理、经络等上有着密切的联系，肺脾肾之间相互制约和协调中保持着阴阳平衡，协调各自脏腑功能正常的工作，是五脏系统中主要的体系。每一个单独的脏腑系统有着自己的特殊的病理改变和辨证特点，所表现出来症状和体征都不尽相同。这对于疾病的辨证论治有着非常重要的参考意义，更是临床辨证论治重要的判断标准，沈教授在长期的临床实践中从肺脾肾治疗慢阻肺缓解期取得满意的临床疗效。1.1肺[1]肺位于胸中，因其位置在五脏之上，又称“华盖”，肺的主要生理功能是主气司呼吸，包括一身之气和呼吸之气；主行水，调节的全身水液的输布和排泄；朝百脉，主治节。肺五行属金，和大肠相表里，在窍为鼻，在志为忧，在液为涕，[2]在体合皮，其华在毛，与秋气相应通。肺的呼吸功能主要是吸入自然的清气和排出体内的浊气，体现在肺的宣肺和肃降方面，如张景岳所说：“肺者生气之原，司清浊之运化”。肺吸入清气，通8 成都中医药大学硕士学位论文过肺的肃降、布散濡养全身，也是宗气的重要组成部分，并调节着人体一身之气的运行，“肺者，相博之官，节制出焉”。1.2脾[3]脾，形似镰刀，又如马蹄，位于太仓，太仓者，胃之大口也，在胃大弯处，为仓廪之官，主要生理功能是主运化；主升清；主生血统血。脾为太阴湿土，脾为阴中至阴，五行属于土，和胃相表里，脾在体合肌肉主四肢，在窍为口，在志为思，其华在唇，在液为涎，与长夏之气相通。脾主运化，参与着食物的消化吸收过程，包括运化食物和水液，脾主生清，将水谷精微物质转化为精微物质，濡养灌溉全身，《皇帝内经》：“饮入胃，上归于脾，脾气散精，上归于肺，通条水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。[4]《医述》曰：“食物入胃，得脾气一吸，则胃气有助，食物之精得以尽留”。脾主生血统血，张景岳曰：“血，水谷之精，化生于脾。”明代著名医家武之望《济阴纲目》曰：“血生于脾。”脾具有统摄血液的正常运行的作用，如脾虚，则脾不统血而妄行。脾五行属土，化生万物，如尤在泾所说：“土具有冲和之德，而为万物之本”。土具有生长之意，他认为：“脾为五脏之母”。1.3肾肾，形似“蚕豆”、“豇豆”，上缘位于当胸椎十一间，下缘于腰椎第三，[5]腰者，肾之府也。肾的主要生理是藏精，主生长发育与脏腑的气化；主水；主纳气；肾主作强技巧；生理特点是主蛰守位；在体合骨，生髓，其华在发，在窍为二阴和耳，在志为恐，在液为唾，与冬气相通。《内经》：“女子七岁，肾气盛，···，七七，太冲脉衰少，天癸竭。男子八岁，肾气实，发长齿更，···，八八，天癸竭精少，肾气衰”。《内经》中天癸，说的是人的发育和生殖功能，肾气的盛衰影响着影响天癸的功能，更是[6]说明肾气的盛衰人体生长发育到衰老的整个生命过程。9 成都中医药大学硕士学位论文肾，参与全身的水液代谢的调节。《难经》说：“肾主五液，入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾”。何梦瑶在《医碥》记载：“精、髓、血、乳、汗、液、津、涕、泪、溺、皆属于肾”。说明肾调节的身体几乎所有的分泌，流通的，排泄的水液，身体的水液有人体需要的营养物质，有需要排泄的，这些都需要肾主水液代谢的功能。肾具有保持呼吸深度，肺吸入的清气，依赖肾主纳气，使其呼吸深度，以利于气体的交换。呼吸之气在肾的封藏作用下才能下达与肾。“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气”。如肺之气不能下达于肾，会出现呼吸浅表，或呼多吸少，动则气促的病变，称：“肾不纳气”。“肾者，作强之官，伎巧出焉”，说明肾精的盛衰影响脑髓和人是神志。肾主藏精，精生髓，脑为髓海，府精神明。所以有医家说：“肾为作强之官，有精血以为之强也”。2肺与脾的相关性2.1肺脾在经络、气血津液联系首先表现在经络相联，手太阴肺经之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口；足太阴脾经从胃部分出，通过膈肌，注入心中，可见肺脾经在胸腹有交联。又手[7]太阴肺经和足太阴脾经，同属于太阴，中府穴为手足太阴之会穴。气的生成方面：“肺为主气之枢，脾为生气之原”；“脾为元气之本，赖以谷气以生；肺为气化之原；而寄养于脾者也”。气的生成是由水谷精微之气和肺中的宗气，宗气和元气合而成为一身之气。水液代谢：肺的宣降和脾主运化，共同水液代谢的输布和排泄。若肺虚，脾失运化，化液成痰，成饮，影响肺的正常生理功能，形成咳嗽咳痰症状。中焦受气取汁，变化为赤，是谓血，津血同源，都是水谷精微物质所化生，津液气血在在机体的生化和运行需要肺脾的协调作用。2.2肺及脾（子及母）10 成都中医药大学硕士学位论文肺病及脾，子盗母气，慢性阻塞性肺病中，病因多是由于肺气长期累积而成，肺主气司呼吸，肺虚受损，影响肺的功能，肺病传脾。如叶天士言：“久咳，损及中州，食减神倦，则肺无所资”。王纶在《明医杂著》说：“喘与肺，二证相因，先喘而后胀者，主于肺，先胀后喘者，主于脾”，先发喘而后发胀，是肺病[8]传脾的病机，先胀而后发喘者，是脾病喘肺的病机。2.3脾及肺（母及子）脾传肺，母病及子也，脾气虚，影响导致肺气不足，多由“土不生金”和“脾湿犯肺”。因脾为气之母，久病脾虚，会出现气短不接的症状，如孙一奎所言：“脾胃一虚，肺气先绝”。脾虚痰湿犯肺，脾虚痰湿不运，上袭犯肺，如雷少逸言：“湿土之气，内应于脾，脾湿不运，内酿成痰，上袭于肺，遂为咳嗽”。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾气虚是慢阻肺的常见病因，脾失健运，水液停滞，聚集成痰成饮，成为咳痰，喘息症状，或因肺虚传脾，子病及母。不论是肺病及脾，还是脾病及肺，都会导致肺脾两虚证。3肺与肾的相关性3.1肺肾在经络、气血津液联系足少阴之脉，起于足小指之下，···，其支者，从肾上贯肝膈，入肺中，其支者，从肺出，主胸中。可见，肺肾在经络相通。肺与肾在水液代谢方面的联系，肺主行水，为水之上源，肾主水液代谢，为水之下源，蒸水为气，气化为水，气水本是一家，“金水同出一源”。肺肾共同协调着体内水液代谢的输布和排泄。“肺为气之主，肾为气之本，”“肺出气，肾纳气”，肺与肾共同维持人体的呼吸运动。肺主呼吸，肺气肃降，有助于肾的纳气，肾气充足，维持着呼吸深度，一呼一吸，肺肾摄纳有权。11 成都中医药大学硕士学位论文3.2肺及肾（母及子）《类经》：“肺病连肾”，母病及子的传，肺病及肾，肺肾为母子之脏，慢性阻塞性肺病中，肺久虚，继而传变至肾，肺虚日久必及肾，导致肺肾两虚。罗美《内经博弈》言：“肺气不足则肺寒，母病传子，则寒可移肾”，慢阻肺的病位首先是肺病，自上而下，肺传脾及而是肾，为母病及子的喘咳证，慢阻肺症状多见咳嗽，咳痰，其咳在肺，而本在肾，是谓肺金之虚，多由肾水之涸，金水相生，呼吸相应。《马培之医案》记载：“咳为肺病，喘为肾病，先咳而后做喘者，肺病及肾，肾气浮则诸气皆浮，气无所附，此为母病及子，痰饮喘咳之例”。肺肾相互影响，肺肾两虚，势必影响肺的呼吸和肾的纳气功能。3.3肾及肺（子及母）“肺出气也，肾纳气用也”，在内伤咳嗽中，杨仁斋指出：“凡咳嗽引动百骸，自觉气从脐下奔逆而上者，此肾虚不能收气归原也”，张景岳《景岳全书》记载：“五脏精分受伤，则病比自下而上，又肾及脾及肺，肺肾俱虚，”此是由肾及肺，之病及肺，病多难治。肾病及肺，当补肾以治之，为虚者补其子也。慢阻肺后期，肾气受损，当用补肾纳气之品以调补肺肾，如治肺不滋肾纳气，实则徒劳。4脾肾的相关性4.1脾肾在经络、气血津液的联系脾经和肾经在经络的联系：《灵枢》曰：“脾足太阴之脉，起于大指之端，…入腹，属脾，……连舌本,散舌下”，“肾足少阴之脉，起于小指之下,……其直者，……入肺中，循喉咙，挟舌本，太阴脾经和少阴肾经在舌部相连。三阴交穴，是足太阴，少阴，厥阴的交会穴，脾经和肾经都在三阴交出相联。“脾为先天之12 成都中医药大学硕士学位论文本，肾为后天之本”，脾肾病变表现在先后天之间相关相互资生，脾的运化是脾气和脾阴，脾阳的作用，亦有肾气和肾阴，肾阳的促进；肾所藏先天之精亦有赖于后天之精的濡养。肾阳温养脾阳的作用，既火生土，火指的肾阳之火，脾体阴而用其阳，得命门之火，则土寒不化，脾胃的腐蚀水谷精微的能力依赖肾中之阳蒸腾。肾阴有滋养脾土的功能，既“水济土”，《冯氏锦囊秘录》记载：“补水者，滋土也，太阴湿土，全赖以水为用”。脾主后天之精，肾藏先天之精，先天与后天相互促进，相互资生，后天比本先天为主持，先天后赖后天之滋养。张景岳曰：“水谷之海，本赖先天为主，而精血之海，又必赖后天为资”。水液代谢方面：水液代谢的运行有赖于脾的运化和肾气的蒸腾和肾阳的温煦，土能制水，肾的调节水液代谢需要脾土的温煦作用，若脾虚，水湿内停，肾虚水犯，会导致[9]少尿水肿的症状。4.2脾传肾（土克水)脾传肾，乘其所不胜，脾虚久病导致肾虚，脾为后天之本，化生水谷精微，肾为先天之本，藏先天之精，先后天之精，相互化生。若脾虚无力化生水谷精微，不能滋养先天之本，导致肾气虚衰。《灵枢》记：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉”。脾病传肾，又如李士材说：“足少阴气绝，则骨枯，……，顾骨不濡，则肉不能著也，骨肉不相亲，……，骨先死，土胜水也”。《本草纲目》：“消渴病，皆脾衰肉败，土不制水而成疾”。4.3肾及脾（水侮土）肾及脾，水侮土也，命门火衰，不能温煦脾阳，常见于肾阳虚引起脾阳虚，[10]导致脾肾两虚证。如水肿病，肾水泛滥，脾土肿满，此是“寒水侮土”。脾肾两虚常引起水液代谢失调症状，如水肿，痰饮等，例如痰饮证，张石顽言：“痰既水也，其本在肾，其标在脾，在肾者，以水不归原，水泛为痰液，在脾者，以[11]饮食不化，土不制水也”，是脾肾脏虚，水液停滞，聚水成痰。13 成都中医药大学硕士学位论文5肺脾肾的相关性肺脾肾作为五脏系统不可缺少的部分，在协调和发挥生理功能上相互有着不可分割的联系。如气的形成和运行上，肺主气，“诸气者，皆属于肺”。《素问》，肺主呼吸之气和一身之气，并参与着气的生成和调节，肺吸入自然界清气和谷气结合化生宗气。“人受于水谷，谷人于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为荣，浊者为卫，”。《灵枢》指出宗气，营气，卫气三者，都来于脾胃水谷精微所化生。李东垣言：“元气，脾胃之气无所伤，若胃气本弱，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充”，认为脾胃之气，属于后天之气，脾乃后天之本，后天之本也在于参与后天元气的形成。肾主纳气，肾为气之根，脾为生气之源，肺脾之气藏于肾，此后天滋养先天也。在水液代谢方面：肺的宣降作用调节着一身水液的输布和排泄，“肺为水之上源”，通过肺的宣发肃降在将水液布散全身，外达皮肤，内达诸脏。脾主运化，包括运化水谷精微物质和水液，脾运化水液既包括吸收水液中的精微物质，经肺宣发作用滋养全身，也包括将体内的废液，输送至皮肤，膀胱、二阴排除体外。肾主水，肾也具有调节一身水液代谢的作用，肾气对参与水液代谢脏腑，通过肾气的蒸腾，气化作用，对水液进行在吸收利用，并对水液代谢后产生的废液通过肾和膀胱进行排泄。故有肺为水之上源，脾为水液输布枢纽，肾为水之下源之说。“脾为先天之本，肾为后天之本”，精分先天之精和后天之精，先天精藏于肾，后天之精，化生于脾，先天之精，与生俱来，后天之精，水谷所化，后天水谷之精比濡养先天之精。《素问》记载：“精化为气”先后天之精可化为先后天之气，元气、谷气和肺吸入清气，合成一身之气。《素问》:“味归行，行归气，气归精，精归化，化生精，气生行，精化为气”。精化气，气成精，气源于精，精由气化，由此可见，精气是可相互转化的。肺、脾、肾五行中分别属于金、土、水，三者相互生克关系为脾土生肺金、肺金生肾水，脾土克肾水，肾水侮脾土。14 成都中医药大学硕士学位论文6肺脾肾三脏虚损是慢阻肺稳定期的基本因素慢性阻塞性肺病属于中医的咳喘，肺胀等范畴，多是由于慢性的咳喘，肺系久病而致。慢阻肺患者临床表现各不相同，病情的程度和疾病的进程都不是一成不变，动态的看待疾病的发展，结合患者临床症状运用中医辨证论治治疗慢阻肺才能取得理想的临床效果。中医五脏传变规律多依据脏腑五行，中医五脏对应五行，五行的相生相克观念对脏腑相生相克影响深远。沈其霖教授从肺脾肾辨证，治疗慢阻肺取得满意疗效，比如培土生金，金水相生等治法。沈其霖教授博采众长，并结合自己临床经验，认为肺脾肾三脏虚损是慢阻肺稳定期的基本病因，虚损作为病因一词首见于《肘后备急方》，是指劳倦，饮食，情志等导致的脏腑虚衰证，有气虚，血虚，阴虚，阳虚之分。外感六气虽然是慢阻肺发病重要因素，但疾病处于缓解期，人体正气亏虚才是人体感受外邪的重要因素，《内经》曰“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”“故邪之所在，皆为不足”，说明了正气在疾病中的重要性。正气指的是人体防御、抵抗侵犯人体病邪和维持机体阴阳平衡的能力，正气强盛，疾病发病浅，病程短，痊愈快；正气衰，病程易长，疾病重，疗效差。慢阻肺属于本虚标实，沈师认为本虚则在于肺脾肾三脏虚损，慢阻肺缓解期，肺脾肾三脏的虚衰，关乎患者正气的强盛和疾病的轻重缓急，对疾病的治疗有重要意义。《杂病源流》曰：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”。慢阻肺患者初多由久咳气喘肺虚，肺病及脾，母病累子，若久病至肾，导致肺脾肾三脏俱虚。肺气受损，肺失宣降，则咳嗽，咳喘，久咳气虚，可见气短，咳嗽反复，易感冒等症，肺病及脾，脾虚失职，痰饮内聚，则咳嗽痰多，纳差，气短等，后期及肾，肾虚不纳，则喘咳气促，动则加重等症状，这些症状和慢性阻塞性肺病稳定期患者的症状极为类似。《济生方》载：“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本，肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳不喘”。涂晓龙通过对临床305病人调查，将病人按症状分型为肺脾两虚，肺肾两虚，肺脾肾虚，其他临床证型因样本量小，不具备统计学意义。肺脾两虚99人，肺肾两虚48人，肺脾肾俱虚134人，研究结果显示：肺脾虚者，有88%是有肺15 成都中医药大学硕士学位论文虚传脾，肺肾虚者，有60%是由肺传肾，肺脾肾虚损者是肺脾两虚日久传肾，分析有效病历数，有一方面反映了慢阻肺病人的脏腑传变规律，由肺传脾及肾。研究分析了肺传肾的主要是由二个途径，一是反复咳喘，肺病久虚，母病及子，或久病误治失治，肺脾两虚，病情进展，脾虚及肾，导致肺脾肾三脏虚衰；二是肺传肾，肺虚及肾，母病及子，临床肺肾气就是肺虚及肾，致肾虚不纳。慢阻肺脏腑传变过程揭示了病程进展，从病程来说，肺脾肾虚证病程最长，肺肾两虚病程最短，病情越长，疗效越差，从疗程来看，肺脾两虚疗程最短，肺脾肾虚者疗程最长，从并发症来说，肺脾肾虚型并发症明显高于其他两者，死亡率最高。慢阻肺肺脾肾的传变从某一方面说明了是病邪由浅→渐深→深的过程；病程由短→渐[12]久→久；疾病由上→中→下的过程；病情由轻→渐重→重。陈氏认为慢阻肺的病机的发展过程是病位首先在肺，渐至脾胃，后及肾，慢阻肺多由反复咳喘，肺先受邪，导致肺气虚，肺失宣降，痰湿内停，内伤于脾，[13]久病及肾，最终导致肺脾肾俱虚。7从肺脾肾论治慢阻肺慢阻肺病位在肺脾肾虚损，历代医家从肺脾肾论治慢阻肺取得很好的临床疗效。苏氏认为慢阻肺缓解期多气虚为主，有肺传脾后期及肾，对于早期在病变以肺为主，肺气虚多补肺气，多用补肺汤，肺阴虚为主用沙参麦冬汤；肺病及脾，脾虚生痰，多用健脾化湿法，多用六君子汤，若痰热为主，多用麻杏石甘汤；久病及肾，出现肺肾两虚证，多用金匮肾气丸或参蛤散，以补肾纳气；肺肾阴虚者，[14]用七味都气丸。陈氏以肺功能为检测指标来探寻慢阻肺稳定期中医征候的传变和肺功能的关系，研究指出，慢阻肺Ⅰ级多见于肺气虚证，慢阻肺Ⅱ级多见肺脾气虚，慢阻肺Ⅲ级见于肺肾气虚，慢阻肺Ⅳ级多为肺脾肾气虚。研究表明，随着疾病的发展加重，肺功的肺通气功和弥散功能能逐渐降低，中医征候学上的表现为肺气虚→肺脾气虚→肺肾气虚→肺脾肾虚，研究提示肺功能为中医辨证提供参考依据[15]。朱氏将慢阻肺缓解期辨证分型为外感风寒，寒饮停肺证，治以温肺化饮，多16 成都中医药大学硕士学位论文用苓甘五味姜辛汤加减；肺气虚弱，痰湿阻滞证，则宜温肺化痰，治以补肺汤加减；脾阳虚弱，痰饮内停，选用苓桂术甘汤合六君子汤治疗；肾阳虚弱，痰瘀互[16]结证，选痰饮丸加减。万氏采用补肺健脾益肾方治疗老年慢阻肺稳定期，能够缓解患者的肺功能，提高患者细胞免疫力，减少病情的复发，改善缓解期的生活质量有不错的临床疗[17]效。梅氏采用补肺健脾益肾方治疗慢阻肺，该方采用补肺、健脾、补肾等中药根据患者的虚损程度不一，进行加减辨证治疗，如运用人参、黄芪大补元气，补蛤蚧补肺纳肾，紫河车补肾益精、五味子敛肺滋肾，茯苓、山药健脾益气等。针对[18]64例慢阻肺患者，有效率为89.1%。孔氏运用补肺汤和玉屏风散治疗慢阻肺辨证为肺气虚证取得满意效果，治疗前后组对比，在肺功能和血气分析检测有统计学意义，并且在降低慢阻肺患者证[19]候积分。左氏采用补肺益肾丸针对慢阻肺证型为肺脾肾气虚证者，左氏认为，慢阻肺缓解期以肺脾肾三脏虚损为主，采用补肺益肾丸加减治疗可以补益慢阻肺患者肺脾肾亏虚，从而改善患者临床症状。补肺益肾丸中用人参、山药、黄芪补肺脾气，大枣、党参补脾气，五味子、山茱萸补肺益肾，补肺益肾丸对改善患者呼吸肌力[20]和肺功能有统计学意义。刘氏运用补益脾肾法治疗缓解期慢阻肺辨证为脾肾两虚者，治疗前后对比，患者血氧饱和度和肺功能有统计学意义，治疗组有效率也大于对比组，有统计学[21]意义。张氏运用补中纳肾三子汤加减治脾肾两虚型慢阻肺疗效确切，治疗组合对照组在改善患者咳嗽、气短、喘息有明显的疗效，并在改善肺功能显优于对照组，有统计学意义，慢阻肺病机属于本虚标实，缓解期多肺、脾、肾亏虚最为主，补中纳肾三子汤中采用培土生金法和金水相生法治疗，黄芪、党参补气，橘红、姜半夏含二陈汤燥湿化痰、白芥子、苏子、莱菔子降气化痰，补骨脂、菟丝子、仙灵脾、枸杞子四味补肺益肾，金水相生，该方由补中益气汤，二陈汤，三子养[22]亲汤变化而来，全方补肺健脾，益肾补气。温氏从肺脾肾三脏治疗慢性阻塞性肺疾病，根据慢阻肺的病机发展的变化，17 成都中医药大学硕士学位论文他认识，慢阻肺早期应治肺为主，患者症状变现咳痰，咳喘等肺失宣降，根据辨证采用不同治法，针对内有水饮停滞，外感寒邪郁于外，肺气郁闭者采用散寒蠲饮，以小青龙加减为主；降气化痰法适用于痰浊壅肺者，多以苏子降气汤，三子养亲汤合二陈汤加减为主；还有清热化痰法和通腑法。中期治脾，肺气及脾，母子同病，治法以培土生金法为主，常用六君子汤，补中益气汤加减。后期治肾，慢阻肺后期，患者素体较差，肺病传肾，肾虚为主，肺脾肾同虚，补肺健脾同时注重补肾，治疗多选用黄芪、人参、五味子、西洋参，选方多用金匮肾气丸和参蛤散为主。慢阻肺是一个进行性加重的疾病，由肺传脾及肾，温氏从肺脾肾治疗不是独立的，三脏在治疗上相互为用，不可缺少，在治疗上注重患者辨证，突出[23]重点，兼顾兼证。杨氏认为慢阻肺缓解期多是肺脾肾三脏气虚，但脾虚最是关键，根据临床表现分为肺脾气虚和脾肾阳虚。肺脾证多见语言低微，倦怠乏力，动则气促，咳喘轻或有腹胀，纳差，便溏表现，舌体多胖大或有齿痕，苔白，治宜健脾益肺，培土生金，选用六君子汤合玉屏风散加味。脾肾阳虚多以畏寒、肢冷、面浮肢肿、头眩尿少，症状多由慢阻肺后期肺脾传肾，导致脾肾阳虚为主，治疗多在补肺健[24]脾基础上加用五苓散。傅灿鋆教授治疗慢阻肺多从肺脾肾论治，并注重外邪，水饮，痰浊对病情的影响，傅老将祛痰法贯穿始终，注重补益肺脾肾。临床常见缓解期分型有：肺脾气虚，痰浊内停证，患者多咳嗽，咳痰，痰多色白或泡沫痰为主，气短胸闷等，治疗傅老常用苏子二陈汤加味，以收健脾化痰,泻肺平喘之功。肺肾气虚证，肺虚日久，久病及肾，肺肾两虚，症状多以咳喘，气紧，动则加重为主，患者呼多吸少，呼吸短促，胸闷，咳嗽咳痰，脉沉细无力，肾虚久病导致肾阳虚衰，阳虚者，患者多出现，形寒肢冷，夜尿多，重则面色晦暗，汗出，水肿，舌暗有瘀斑等治疗补肺益肾，选方肾气丸为主，针对肾阳虚损者多加用沉香、补骨脂、五味子等补肺纳气之品。肺肾阴虚证现为久咳，咳嗽痰少，或咳痰不爽，痰稠难处，患者多形体消瘦，烦热或液汗出，舌多红少津，苔少，脉细数为主，多用麦味地黄汤加味治疗。晁恩祥教授认为慢阻肺大体在肺，随着病情的发展会导致脾肾虚损，治疗多从肺脾肾治之，兼顾痰湿，血瘀等。晁教授根据自己的临床体会将慢阻肺缓解期18 成都中医药大学硕士学位论文大致分型为如下：痰浊阻肺证，患者多咳喘，痰多，色多白，胸闷，苔白腻，脉滑数为主，方用二陈汤加三子养亲汤加减治疗。脾虚痰湿证，多见咳喘反复，痰多容易咳，晨起明显，脾虚者伴有腹胀，纳差，乏力，气短等，多用六君子汤，苏子降气汤治疗。肺气亏虚证，患者咳声低微，气短不足，恶风，易感冒为主，多用参脉饮治疗，加用太子参，黄芪，沙参，冬虫夏草等。脾肾两虚证，患者咳嗽咳痰，痰多易咳，食少，气短，用药多以补益脾肾，药有党参，黄芪，补骨脂，麦冬或用固本止咳片。肺肾气虚证，咳嗽日久，咳嗽无力，气短气促，活动加重，乏力，夜尿多等，治则补益肺肾，选用都气丸加太子参，肉苁蓉等。气虚血瘀，选用四物汤加味治疗。韩明向认为慢阻肺反复发作，本病为本虚标实，阳虚阴盛，病因在痰饮内伏，而其根本在于脾肾虚寒，多乃脾肾阳虚所致，治疗从温补脾肾为主。外感寒邪，肺虚内寒生，出现外有寒邪袭肺，肺阳虚衰证，治疗当温肺散寒，自拟温肺汤治疗，方中用麻黄，荆芥，半夏等温肺散寒药。本病咳喘痰饮等症状，韩氏认为是脾肾阳虚，失于温煦，痰湿内生导致，脾为湿土，赖火以生，肾主水，肾虚水停，脾肾虚寒者，多出现气喘，气短，胸闷，活动加重，或见形寒肢冷，水肿，舌胖质淡，脉沉细等，治疗当温补脾肾为主，选用金匮肾气丸、补肺汤、异功散化裁等，善配伍用附子温补元阳，如用附子配黄芪，益气温阳温；附子合白术，温脾[25]祛湿；附子配茯苓，温肾利水，在治疗慢阻肺疾病中贯穿温补脾肾法。洪广祥教授根据慢阻肺的疾病过程将慢阻肺治疗分了早期，中后期，末期。洪广祥教授依据慢阻肺早期缓解期的临床表现，提出早期病在气阳虚，气阳虚指肺卫气阳虚，包括宗气，卫气、元气虚，自拟益气护卫汤治疗，可提高患者抵御外邪的能力，减缓疾病的发展。慢阻肺中后期，洪教授认为病位在肺脾肾，多两脏同病，或者三脏并病，以元气虚衰为主，此阶段，病情复杂，多痰、瘀、饮夹杂，虚实并见，治疗辨证虚实，扶正祛邪为主。针对肺脾两虚，外寒里饮证，用小青龙汤和苓桂术甘汤加减，待外寒散尽，外寒里饮症状缓解，改用补肺益脾法，方可以选用补中益气汤和苓桂术甘汤，二陈汤，玉屏风治疗。慢阻肺末期，病情多发展至气阴两虚证，洪老认识应该注重补益脾胃和益气养阴，治疗上多用补中[26]益气汤，参苓白术散，生脉散，芪附汤治疗。李氏认为缓解期多是正气亏虚为主，久病肺虚，肺失宣降，脾虚失运，停19 成都中医药大学硕士学位论文聚成痰，病程日久及肾，肺脾肾三脏虚损，治疗当“缓者治其本”，缓解期肺脾气虚为主，当用六君子汤和玉屏散，后期肺脾肾三脏俱虚，选用人参蛤蚧散加减。李师治疗慢阻肺强调扶正固本治疗，擅长运用冬病夏治法，在缓解期，调补患者肺脾肾，以减少病情的发展和改善患者症状，常用补肺健脾益肾药有黄芪、党参、[27]补骨脂、仙灵脾、法半夏、茯苓、五味子、紫菀等。杨志宏治疗慢性阻塞性肺病缓解期强调补虚固本，补虚指的肺脾肾，着重补肾，肺脾亏损是肺脾气阴两虚为主，于甘温药中加入西洋参、太子参、黄芪等补益气阴等药，补益气阴注重辨证，侧重补气还是补阴，气虚者，偏于脾，阴虚者，偏于补肺。病程日久，金不生水，母子同病，肺肾气虚者，药用西洋参、五味子、[28]补骨脂、蛤蚧等补益肺肾，并指出，在本病后期，喘促气短者，由重补肾。李国勤认为慢阻肺疾病不论疾病表现的中医症状，辨证有何不同，其本质都是肺脾肾三脏虚损，李氏在治疗慢阻肺原则是“补肺益肾为主，兼顾脾胃”，扶正驱邪同施。李主任在补肺时，兼顾补脾，用培土生金之法，喜用黄芪，党参，黄芪不光补肺气，同时补脾气，结合临床，患者气虚兼有阴虚者，选用太子参，西洋参或者生脉散，起补气养阴之效；若患者脾虚者，表现为纳差、神疲，或有痰湿证者，可用四君子汤，或陈夏六君子治疗。对于肾虚气喘促者，在补肺脾药物基础，加用矿石类药物，如代赭石，紫石英。紫石英，甘温，归心、肺、肾经，[29]具有温肺下气，可用于治疗肺寒、肺虚的咳喘症。刘立勋依据自己的临床经验，将临床常见症状根据中医辨证治疗，将慢阻肺稳定期分型为肺脾肾虚证，他认识到，慢阻肺病因可分为外因和内因，稳定期时，外邪的因素不再是重点，更侧重在脏腑的虚衰，而病位重点在肺脾肾，用培土生金和金水相生治法，喜用六君子汤加味治疗。脾肾阳虚证：久病伤气，慢阻肺病益气虚为主，气耗伤阳，由肺气虚到肺阳暗耗，损伤脾阳，肺气不足，母病及子，导致肺肾气虚，气虚及阳虚，慢阻肺后期以肺脾阳虚为主，患者喘息，气短加重，[30]方用真武汤和苓桂术甘汤加减。20 成都中医药大学硕士学位论文第2部分：临床研究1病历来源本论文选取从2016年3月至2016年12月，绵阳市中医院中医名医馆沈其霖主任中医师门诊病历，共计351份。纳入标准：1.患者西医诊断符合慢性阻塞性肺标准，且病情处于稳定期。2.患者能接受中医治疗者。2排除标准（1）慢性阻塞性肺病处于急性加重期者；（2）慢阻肺属于缓解期，但治疗期同时服用西药者；（3）慢阻肺患者服用中成药或中药膏方者；（4）患者有肺癌、肺脓肿等肺部原发和其他继发疾病；（5）患者有合并肾肝、造血系统等严重原发性疾病；3西医诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病2013年修订版》制定，临床主要症状及其体征主要有:患者出现慢性或加重性气短，喘息或者呼吸困难，早期可只变现为活动后出现，此后逐渐加重。大多数患者临床首发症状为咳嗽，病变初期可仅为间歇性咳嗽，变现为早晨较重，后逐步发展为晚上咳或全天咳嗽，后出现喘息和胸闷，其他特异性症状可出现食欲降低，肌肉的功能障碍或者萎缩、体重可减轻，精神抑郁、焦虑等。患者体征可表现为肋间隙可增宽，出现桶状胸，及呼吸动度减弱，呼吸变得浅。还可变现为皮肤发绀，双下肢水肿等。患者触诊可见语颤减弱，叩诊肺下界移动度减小，双肺出现过清音；听诊闻及呼吸音减弱且呼气延长，可闻及干湿啰音，心音较遥远。21 成都中医药大学硕士学位论文4研究方法将沈其霖主任中医师慢性阻塞性肺病门诊病历进行统计分析，将符合的病历进行分析，如患者重复就诊，但其病症符合纳入标准，为了更全面的分析处方用药，也将其纳入分析，并对中医辨证对病历中症状统计。将门诊病历运用电脑统计软件进行数据统计，将处方用做药物统计，建立药物使用数据库，对药物的使用频率，四气，五味，归经和功用做统计分析和研究，研究总结沈其霖教授治疗慢性阻塞性肺病稳定期的临床选药特点及其用药经验。5研究结果5.1.一般情况观察收集符合慢性阻塞性肺病稳定期病历351份，其中男性249人，女性102人。男女之比为2.44/1。所分析病历中，患者年纪在40-90岁之间，其中以60-80岁者多，所占男性人数为204人，所占比例为82%，女性人数为76人，所占比例为74%，男女共同占有比例为80%，其余50-60岁之间，男性为14人，所占比例为4%，女性为12人，所占比例为3%；80-90岁患者，男性为29人，所占比例为8%，女性为14人，所占比例为3%；40-50岁患者最少，男性为2人，女性为0，具体分布人数比例如表2。22 成都中医药大学硕士学位论文表2男女各年龄段和比例分布图年纪40-50岁50-60岁60-70岁70-80岁80-90岁性别男2141099529女012423414由表可见，慢性阻塞性肺病患者年纪以60岁以上居多，患者男性大于女性。5.2症状、舌象、脉象的统计统计病历记录中主要症状，将患者症状进行统计分析，选取患者出现概率在10%以上的症状进行统计分析，具体数据如表3所示。表3慢阻肺患者症状统计症状例数比例症状例数比例咳嗽29885%喘息29183%气短33696%胸闷9727%神疲6518%乏力8724%发热5615%汗出8925%痰白14340%泡沫痰7722%稠痰5215%易感冒9226%畏寒8326%腹胀6819%失眠5415%小便频5816%夜尿多10730%纳差6418%口渴5315%怕冷7722%恶风8424%咽部不适9426%腰酸6117%舌淡苔白腻6217%舌淡苔白12133%舌质瘀斑3911%舌红少苔5415%齿痕舌3610%脉沉细12644%脉细弱7320%脉滑3710%脉缓5415%如上所示，慢阻肺患者在稳定期临床症状多样性，除是以咳嗽，咳痰，喘息，气短等肺系症状外，常常兼有其他症状，如腹胀，纳差，腰酸，乏力等脾肾系统相关的临床症状。由此可见慢阻肺病程中，患者临床症状以肺脾肾脏腑功能病变为主，也从病症上提示，慢阻肺患者在病变部位在肺脾肾，症状变现上体现了肺脾肾的相关性，也论证了治从肺脾肾论治的可行性。从肺脾肾论证慢阻肺，能更好的缓解患者出现的肺脾肾脏腑系统的病症，取得更好的临床疗效。23 成都中医药大学硕士学位论文6处方分析6.1统计方法将纳入的门诊351份门诊病历处方做药物分析，用电脑统计软件建立处方药物数据库，分析药物数据，按药物的功用，四气，五味，归经等。对本文中所出现的中药的名称，性味，归经等参考《中医药高等丛书—中药学》和人民卫生出版社的第7套《中药学》教材。说明，因甘草在处方中用量多是3-6g为主，多起调和诸药的作用，因而不纳入统计中。6.2处方药物统计药物频率上，重复出现超过50次的药物有，黄精，南沙参，苏子，黄芩，赤芍，胆南星，厚朴，法半夏，苦杏仁，木蝴蝶，地龙，苦杏仁，黄芪，葶苈子，紫菀，五味子，陈皮，麻黄，桂枝，茯苓，山药，建曲，白术，补骨脂，枳壳，百部，蝉蜕，桔梗，麦冬共计29味。超过30次的药物有丹参，白芍，柴胡，车前子，连翘，防风，白前，大枣，山楂，细辛，紫苏梗，天南星，干姜，仙鹤草。超过10次的药物有，枸杞，瓜蒌皮，川芎，川贝母，沉香，冬瓜子，山茱萸，诃子，射干，牛蒡子，白前，谷芽，人参，熟附片，远志，竹茹，当归，浙贝母，桃仁，芦根，莱菔子，淫羊藿，红景天，泽泻，巴戟天，葛根，刺五加，桑叶。药物频率在10至5次以下的是石膏9次，前胡8次，牡蛎6次，鱼腥草9次，泽兰8次，薏苡仁7次，白果6次，砂仁6次，枳实6，罗汉果8次，浮小麦6次，降香5次。药物出现频率在5次以下的有桑白皮4次，海浮石4次，菊花4次，生姜4次，灵芝4次，辛夷花3次，儿茶3次，天麻3次，牛膝3次，辛夷花3次，麦芽2次，升麻2次，合欢皮2次，槟榔2次，木香2次，女贞子2次，，金荞麦2次，旋复花1次，火麻仁1次，石菖蒲1次，郁李仁1次，批把叶1次，红花1次等。24 成都中医药大学硕士学位论文6.3药物频率统计选取出现频率大于等于10次的药物进行统计，符合标准的中药共计73味，共计出现频率是4346次，将病历出现的出现频率大于10次的中药按使用次数来计算，所统计结果如表所示：表5药物使用次数统计药物次数药物次数药物次数黄精217次南沙参213次地龙149次苦杏仁149次黄芪136次葶苈子124次五味子117次厚朴103次苏子190次黄芩189次赤芍162次胆南星156次法半夏156次木蝴蝶149次陈皮117次茯苓107次紫菀94次麦冬65次麻黄81次山药79次建曲75次白术67次桂枝65次补骨脂58次枳壳58次百部57次蝉蜕54次桔梗50次丹参48次仙鹤草47次熟地黄48次党参48次细辛45次干姜43次防风38次苏梗33次白前37次车前子35次天南星35次连翘33次柴胡33次白芍33次款冬花32次大枣32次山楂30次瓜蒌皮28次牛蒡子26次当归26次山茱萸25次熟附片21次射干20次川贝母20次红景天20次浙贝母19次冬瓜子18次诃子18次白芥子17次川芎16次桃仁16次竹茹14次枸杞13次莱菔子12次人参12次谷芽11次远志11次淫羊藿13次沉香10次芦根10次泽泻19次巴戟天11次葛根10次刺五加13次桑叶10次药物共计73味共计：4346次药物作为治疗疾病的基本条件，起着扶正抗邪，调整身体脏腑功能，恢复身体机能的重要作用，研究和分析医师的处方用药能更好的把握和分析沈教授的辨证思路和用药经验。从上表得知，使用较多的药物是南沙参，黄精，苏子，胆南星，黄芩，法半夏，茯苓，陈皮，地龙，木蝴蝶，苏子，厚朴，黄芪，苦杏仁，五味子，使用频率都在100次以上。从药物的使用频率来看，多是以补虚药和化25 成都中医药大学硕士学位论文痰止咳药为主，其次是清热药和解表药物。可以从一方面论证，慢阻肺患者病理因素是本虚标实为主，本虚对是肺脾肾三脏虚损有关，标实多在痰，瘀血，水饮相关。6.4药物四气频率统计按照人民卫生出版社出版的《中医药高级丛书—中药学》和人卫版第七版《中药学》将药物的四气分为寒、热、温、凉、平分布[31]，如出现微寒，微温等统一统计为寒，温。统计结果，温药：药物35个，频率2006次，寒药：药物21个，频率1324次，平药：药物11个，频率619次，凉药：4个，频率333次，热药2个，频率64次，具体如下表所示。表6药物的四气频率统计四气温寒热凉平药物35212411频率2006132464333619概率35%21%2%4%11%四气是中药温热寒凉不同的药性，是药性理论重要部分，《本经》指出药物的寒热温凉四气。寒热四气不同的药物对机体起着不同的治疗作用，如寒性药物多由清热，凉血，解毒，泻火等，而温性药多温里散寒，温经通络，温阳化饮等作用，“寒者热之，热者寒之”，如《神农本草经》言：“疗寒以热药，疗热以寒药”。寒属于阴，热属阳，药物的寒热温凉属性有利于选择不用属性药物，根据中医辨证，运用疾病的寒热阴阳属性治疗疾病，用于调整脏腑疾病的寒热，平衡人体阴阳偏失，恢复体内阴阳平衡。慢阻肺病病人多老年人为主，病情以虚证，寒证为主，病因有寒和痰饮等因素，根据“寒者热之”的治疗原则，治疗因用温药为主，温药具有温肺化痰，温中化饮，温补脏腑的作用。如表所以，温性药物达到2006次，概率为35%，其次是寒性药与平药的运用。慢阻肺患者会随季节变化而加重，如天气寒冷的冬季是本病的多发季节，患者又体质多虚，用药避免寒性药物伤阳，用药以温平为主，少用寒凉药。药物的寒温之性不单单体现在单个药性上，更注重在处方配伍用药注意调整处方的寒热之性，《吴医汇讲》记载：寒热温凉有一定之药，无一定之治，亦有正用，亦有反用，有活用和借用之不同，26 成都中医药大学硕士学位论文用药应掌握其寒热之性，恰当用之。6.5药物五味频率统计按药物的五味来分：将处方中药物的五味分布统计如下，苦：药味35个，频率2239次，甘：药味36个，频率1876次，辛：28个.频率1553次，咸：药味1个，频率149次，酸：药味6个，频率281次，涩味：3个，频率90次，淡：1个，频率107次。具体分布如下：表7药物的频率统计五味苦甘辛咸酸涩淡药数3536281631频率22391876155314928190107概率35%36%28%1%6%3%1%五味指药物的五种味道，具体指苦，酸，甘，辛，咸五味[32]，实际药物不指五种味道，根据人版的《中医药高级丛书—中药学》将药物的五味分为苦、甘、辛、咸、酸、涩、淡七种。《内经》最早论述药物的五味，《本草经》则最早的指出了药物的五味。五味的作用简单来说是指辛味药以发散，行气，活血药为主；甘味药具有补益，调和作用；酸味具有收涩作用；苦味药以泻火，降气，通便，燥湿为主；咸味药软坚散结和通下为主；淡味主要是渗湿利小便；涩味药和酸味类似，以收敛固涩为主。《内经》曰：“金生辛，辛生肺，辛先入肺”，说明辛味与肺脏联系密切。在治法上因外感邪气或肺虚所致的肺失宣降而引起咳喘，散之以辛，沈师常用的辛味药有麻黄，桂枝，荆芥，紫苏梗等辛散解表药；肺气不收，收之以酸，《内经》载：“肺欲收，急食酸以收之”，多用诃子，五味子等收敛肺气。根据不同的病症特点选用不同的药味治疗，若久咳肺虚用辛味发散或苦味易耗伤肺部气阴，伤其正气；若病当宣发，反用收敛之药则敛邪伤己，治则南辕北辙。《内经》上说：“甘入脾”，“甘生脾”，“脾欲缓及食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”，指出甘味与脾脏关系密切，甘味药物多用于正气亏虚，脏腑虚衰病症，如人参，黄芪，刺五加，红景天用于补益脏腑气虚证；甘味补阳药物有巴戟天和淫羊藿；补阴药有黄精，南沙参，麦冬，枸杞子。甘入脾，脾虚多用甘味27 成都中医药大学硕士学位论文药，如山药、白术，大枣补气健脾，用于脾气虚弱证。甘药补肾益精，加酸药入肝，味甘入肾，酸以收敛，多用于肝肾亏虚病症，如用熟地黄与山药补肾益精，佐以山茱萸收敛益精，肾阴虚，相火易动，用苦寒药清相火，六味地黄丸就是以甘温补中，辅以酸收，苦泄，用于肾阴不足证。“肺苦气上逆，急食苦以泻之”，肺气上逆，降之以苦，用厚朴，苦杏仁等宣降肺气；“肾苦燥，急食辛以润之，肾欲坚，急食苦以坚之”，说明苦味药与肺肾关系密切。苦味药多用于清热，降气，燥湿，主要有黄芩，连翘，牛蒡子等清热解毒药；葶苈子，苦杏仁，桔梗，浙贝母等降气化痰止咳药。咸味药，地龙一味，在慢阻肺的治疗中，主要取地龙功效的解痉平喘，缓解气道痉挛，临床药理学研究结果也提示，中药地龙具有舒张支气管的效果。酸味药，用五味子是取收敛之性，收敛肺气，用于肺肾两虚，肺气不固的喘咳证，并能收敛止汗；山楂酸味，能开胃助消化；酸味与涩味类似，药物酸涩味俱有，如本文中的山茱萸和诃子，同时具有酸涩属性，都具有酸敛固涩之性。药物的“四气”，“五味”有着不可分割的联系，选方用药不可片面的看到单独一面，比如，同属一种药味而不同的药性所发挥的临床疗效是不一样的，例如南沙参和黄芪，味都俱有甘味，南沙参四气分属于微寒的药，黄芪四气属于温性药物；细辛和牛蒡子五味中同为辛味药，而牛蒡子在四气中为寒，细辛为温性。在所统药物中，沈师治疗慢阻肺疾病多用辛温，甘温，苦温药居多，慢阻肺治疗中，多补虚，温中，解表，祛湿，化痰等治法，也可以从一方面论证虚、湿、寒、痰是慢阻肺发病的重要病理因素。6.6药物归经分布统计将73味中药，4346次药物频率经进药物归经统计分析，统计显示：处方用药主要归经是肺经，脾经，肝经，胃经和肾经。其中肺脾肾三脏所占频率为5678次，概率为54%。统计具体结果如表所示：28 成都中医药大学硕士学位论文表8药物的归经分布表归经肺脾肾胃心肝膀胱大肠小肠胆心包药物42301819172267442频率28621936880125870495547661227539464百分比27%19%8%12%7%9%6%4%4%3%0.6%图9药物的归经分布图药物归经是指药物对机体的选择作用，药物归经对药物病变有主要和特殊的治疗作用，归经是药物的治疗范围所在，是药效和药物作用定位的概念，是指导临床用药的基本理论方法[33]。《珍珠囊》是第一本将归经作为药行记载的本草书籍，《伤寒论》确立了六经辨证，也创立了六经分经用药和归经的方法，归经是以脏腑经络为理论基础，以药物治疗病变脏腑经络所总结的理论。药物的归经理论增加了临床用药的针对性，通过观察疾病临床症状，通过审证求因，找出病变脏腑经络部分，按照归经原理指导临床用药，增强了用药的准确性。归经理论指导临床用药要根据脏腑经络学说，不能见肺治肺，采用简单的用分经选药的方法，还应依据药物的“四气五味”“升降沉浮”等理论结合起来，才能更好的理解药性，指导临床。在表中，药物归经以肺经最多，其次是脾经，胃经，肝经，心经和肾经。从某方面也论治了慢阻肺的病变脏腑以肺为主，涉及脾胃，肾和心，也论证了治疗慢阻肺用药多以肺脾肾三经药物为主。慢阻肺主要病变在肺脾肾，后期及心，肺伤则咳，脾虚成痰，肾虚气不纳，肺脾肾三脏亏虚是慢阻肺基本的病理改变，也是慢阻肺的病变脏腑所在，治疗上因侧重肺脾肾的治疗。脾胃相互表里，太阴脾经与阳明胃经相互络属，两者在经络上，生理和病理联系密切，常相互为用，所29 成都中医药大学硕士学位论文入脾经药大多也如胃经，如建曲，白术，莱菔子等，所以统计中，药物归经脾与胃经所占比例相差不大。本文入肝经药物大致分为活血药如丹参，赤芍，当归和补益药如熟地黄，白芍，枸杞子，山茱萸，巴戟天，淫羊藿，其他的如木蝴蝶，地龙等。治疗慢阻肺选用活血药是沈师临床治疗经验，血瘀证是慢阻肺的重要病理因素。补益药以补肾药和补血药多入肝经，补益药中入肾经药同时多入肝经，因肝肾同源，藏泄互用，阴阳互滋，病理上肝肾相互影响，协调平衡，所以，统计中药物入肝经比例与肾经相似。慢阻肺后期，肺脏虚衰，或脾肾虚弱会导致心气心阳衰竭，影响心脏功能。6.7药物功用分布频率统计依据《中药学》将所统计73味中药依据药物功用统计，统计显示，在治疗慢阻肺中，以止咳化痰药，补虚药居多，共占52%，其次是清热药占12%，解表药占9%。具体分布如下表所示：表10药物功用频率分布统计药物分类数量频率概率解表药103959%清热药656312%化湿药11032.3%温里药2641.5%理气药31854%利水药41794%消食药41283%止血药1471%化痰止咳药16117827%活血化瘀药3801.8%安神药1110.25%平肝熄风药11473.4%补虚药18110425%收涩药31603.7%30 成都中医药大学硕士学位论文图11药物的功用统计分布图由统计结果可以看出，在慢阻肺治疗中治疗药物多选用化痰止咳药，补虚药，清热药和解表药，其次较多的为理气药，利水药和收涩药。以补虚药和化痰止咳药数量最多，所占比例最大，其中化痰止咳药以温化寒痰药物和止咳平喘药物为主，补虚药物以补阴和补气类药物比例居多。化痰止咳药物主要是针对慢阻肺的临床病症，咳，喘，痰，闷是慢阻肺的主要症状，化痰止咳类药物是针对症状选取的治疗药物，慢阻肺患者是气喘胸闷为主，痰多白，所选取的药物多是温化寒痰药和止咳平喘药物，清热药药物所占比例不多。补益药物以补气和补阴为主，因慢阻肺病变以肺脾肾三脏虚损为主，其中以三脏的气虚和阴虚为主，所以多选用补气和补阴类药物为主。慢阻肺患者因风寒外袭，入里化热或痰郁化热，形成痰热内扰和痰浊壅塞证，形成痰热证或痰浊证，治法多采用清肺化痰，降气平喘为主。解表药物中，以发散风寒为主，风寒侵袭于肺是导致慢阻肺的发作的一个重要原因，风寒袭肺，气机壅滞，上逆作喘咳，治疗当散寒外邪采用辛温发散类药物为主。所统计药物分类明细如下表：31 成都中医药大学硕士学位论文表12药物分类明细药物分类药物解表药麻黄桂枝苏梗防风细辛牛蒡子蝉蜕桑叶柴胡葛根清热药芦根黄芩连翘射干木蝴蝶赤芍化湿药厚朴温里药熟附子干姜理气药陈皮沉香枳壳利水药茯苓泽泻车前子冬瓜子消食药山楂神曲莱菔子谷芽止血药仙鹤草化痰止咳药胆南星天南星白芥子白前川贝母浙贝母瓜蒌皮桔梗苦杏仁紫苏子百部紫菀冬花葶苈子竹茹法半夏活血化瘀药川芎丹参桃仁安神药远志平肝熄风药地龙补虚药人参党参黄芪白术山药刺五加淫羊藿巴戟天补骨脂当归熟地黄白芍大枣南沙参麦冬黄精枸杞子红景天收涩药五味子诃子山茱萸6.8各药物分类频率统计参考《中药学》教材把所统计的73个药物进行按各功效分类统计，具体如下：32 成都中医药大学硕士学位论文6.8.1化痰止咳类药频率统计表13化痰类药物分布表14化痰药物分布分类温化寒痰药清化热痰药止咳平喘药药味556频率401131646概率34%11%54%在治疗慢阻肺中以化痰止咳药物居多，参考《中药学》教材，把化痰止咳药物分为三类[34]，分别的温化寒痰药，清化热痰药和止咳平喘药。其中以止咳平喘药做多，所占比例为54%，其次是温化寒痰药为34%，清化热痰药只占有11%。可以看出，在治疗慢阻肺中，止咳化痰药的选择多以止咳平喘药和温化寒痰药物为主，沈教授认为：“痰是慢阻肺重要的病因也是其主要症状，痰是肺和支气管排除的黏液，它可以帮助确定病邪的性质”。他指出痰有寒痰，热寒，燥痰，湿痰之分，在治疗上也各有差异，治疗寒痰宜温，宜燥，燥痰、热痰，则益润、益清。化痰药物也各有不同，有偏于温燥针对寒痰，有偏于凉润宜治疗热痰，燥痰的，在选择上因分析痰液的属性和掌握各药性的差异和特点，辨证选药。在治疗上，还因注重治病求本，针对病症配伍治疗，而不应简单的见咳止咳。例如：慢阻肺病中，因外感而触发患者咳喘兼有表邪者，应当配伍解表药，或者33 成都中医药大学硕士学位论文选用具有治疗兼证的药物，如白前，味辛，微温，入肺经，长于降气平喘，具有止咳化痰功效，白前温而不燥，适用于外感，内伤，新久的喘咳，对肺失宣降和寒痰阻肺尤宜。痰郁化热至痰热郁肺证时，当配伍清肺化热药，或选用清化热痰药。例如当痰热郁肺时，多用清肺热药黄芩，或用清化热痰药的瓜蒌，浙贝母等。因寒邪袭肺，或痰饮伤肺，致肺脏虚寒者，需配温肺散寒药，益用桂枝，干姜温肺扶阳。脾虚失健，聚湿成痰，采用健脾燥湿法，可用陈皮，既燥湿化痰又健脾理气，为治疗湿痰，寒痰常用药。因外感燥热伤阴或内伤虚火犯肺导致肺阴亏虚，治疗当加用滋阴降火药，可用地黄，麦冬滋阴润肺之品，麦冬，味甘微寒，甘寒养阴，能够养肺阴，润肺燥。清肺热，为治疗肺阴亏虚常用药。因久咳肺虚，肺气耗伤导致喘促气逆，当补肺益气，可用人参，蛤蚧益气补虚。肾精亏虚，肾失摄纳，出现呼吸喘促，浅表，当用补肾纳气之药，如补骨脂，补肾助阳，纳气平喘，用于肾气不纳的证。止咳平喘类药物中，沈师使用超过100次的药物有紫苏子190次，法半夏156次，胆南星156次，苦杏仁149次，葶苈子124次。紫苏子，辛温，长于降气化痰，止咳平喘。可用以风寒外袭，肺气失宣降的咳喘，配麻黄，苦杏仁如华盖散；或用于上盛下虚的喘咳痰多证，如苏子降气汤；用于痰热壅肺证，配桑白皮，如定喘汤；用于痰湿壅滞的痰多咳喘证，如三子亲汤合二陈汤35。法半夏是将生半夏用石灰，甘草加工而成，微淡略甘微麻舌，具有燥湿化痰，降气止呕之功[36]。法半夏有良好的化痰之力，临床常用于治疗各种痰症如寒痰，湿痰，痰多清稀症，如二陈汤以半夏配陈皮，燥湿化痰，用于痰湿阻肺证。《医学起源》曰：“治寒痰及寒饮伤肺而咳，非此不能除”，或以干姜，细辛，五味子相伍，治疗寒饮伏肺，咳喘胸闷，痰质稀等症，如小青龙汤[37]。胆南星，微腥味苦，为天南星与牛、羊或猪的胆汁加工而成，主要用于痰热咳嗽，咳吐痰黄为主[38]。如清气化痰丸以胆南星为君药治疗痰热咳喘。天南星则辛温味苦，燥湿化痰，用于痰湿壅滞，咳白痰为主，如咳喘，胸闷的痰浊阻肺证，加用半夏等，如导痰汤。天南星还可用于治疗风痰证，如风痰眩晕，风痰阻滞经脉的卒中等[39]。苦杏仁，苦微温，入肺经，降气化痰，无论风寒咳嗽，风热咳喘，寒湿燥咳，凡肺气不降者均可选用。如以寒咳嗽证，常与麻黄配的三拗汤；风热咳嗽，配桔34 成都中医药大学硕士学位论文梗，桑叶等的桑菊饮；肺热咳喘，与石膏的麻黄杏仁甘草石膏汤；寒喘咳嗽，于干姜细辛的苓甘五味姜辛汤；燥邪咳喘，配南沙参，麦冬的清燥救肺汤。药理研究表明，服用杏仁后，能抑制大脑呼吸中枢，缓解呼吸急促症状起到降气平喘之功。葶苈子，辛苦性大寒，入肺经，长于治疗咳喘痰多，痰浊壅肺，胸胁胀满，难以平卧症，如葶苈大枣泻肺汤，还可治疗水肿胀满，小便不利。药理研究表明葶苈子对肺系疾病有平喘止咳作用，对心血管增加动脉血流流量和强心作用，常运用于肺心病的治疗中[40]。6.8.2补虚类药物频率统计表15补虚药频率统计表表16补虚药分类表分类补气补阴补血补阳药味8433频率40750810782概率37%46%10%7%如图所以：补益类药物可分为补气药，补阴药，补阳药，补血药四类，补益药的作用大致可概况为补虚扶正，主要是用于治疗虚衰病症，用于补虚扶正，改35 成都中医药大学硕士学位论文善虚弱症状，促进疾病的治愈。其中以补气药和补阴药居多，共占83%，补血和补阳药少，占共13%，可见慢阻肺治疗以补气养阴药为主，其证型也是脏腑气阴两虚为主。慢阻肺主要病位在肺脾肾，病因以肺脾肾三脏虚损为主，而以气阴受损为主，肾虚气不摄纳，导致喘促气急，肾虚则虚火旺，久而化热，肾虚及肺，肺失濡养，而肺肾致气阴两虚，肺虚及脾，脾虚生痰，导致肺脾肾三脏气阴亏虚为主。治疗当滋补肺脾肾，用药当补气养阴为主。所统计药物中补阴药有南沙参，黄精，麦冬，枸杞子；补气药有人参，党参，黄芪，白术，山药，大枣，刺五加，红景天；补阳药物有巴戟天，淫羊藿，补骨脂；补血药有当归，熟地黄，白芍。补气药多用于治疗气虚证，以补益肺脾为主，适用于肺气虚或脾虚证病症。沈师治疗慢阻肺常用的补益类中药，在补气药中除大枣外，都具有补益肺脾功效，说明其选用补益类药物侧重补益肺脾。补阴药多甘寒润燥，有润肺阴，滋肝阴，补肾阴的作用，慢阻肺病程中出现肺津受损，肺阴亏虚，出现鼻咽干燥，咳嗽少痰者，应运用滋阴润肺药如南沙参，麦冬。补阳药多甘温性热，用于补肾助阳，治疗肾阳补不证，肾虚不纳的虚喘多配伍补肾纳气药，沈师常选用补骨脂，淫羊藿，两都俱有补肾助阳，纳气平喘之功，用于肾阳虚衰，纳气不足证。补虚药应该辨证选用，根据病症气虚，阴虚，阳虚，血虚症状不同选择不同的补益药，但气血阴阳在生理病理关系密切，常常交叉出现，治疗常兼顾治疗，例如病久失治，损伤气阴，出现气阴两虚，久病伤津耗气，固补气药与补阴药同用，用于治疗气阴两虚证，如麦冬和人参同用，补气生津，气阴双补。在如补气药和补阳药同用，气虚渐至可导致阳虚，阳虚者，其气必虚，在治疗气虚时，多补气和补阳药共用，增加疗效。补益药中使用超过100次的药物有3味，黄精217次，南沙参213次，黄芪136次。黄精，性平味甘，归肺脾肾经，长于益肺气，滋肺阴，治疗肺虚喘咳，阴虚燥咳[41]。本药性平而甘，无论寒热咳喘均可使用，多于润肺化痰药同用，黄精还可用于脾虚证与肾虚证，用于补益脾气，治疗倦怠，乏力等脾胃气虚证；黄精入肾，既可补肾填精又可益肾气，治疗肾精亏虚和肾气不足证[42]。南沙参，微寒味甘，益气，养阴，用于肺阴亏虚的咳喘，干咳少痰，咳痰难处，或肺热咳喘[43]。南沙参既清肺，滋阴，有祛痰，有于肺热阴伤证，或用于肺36 成都中医药大学硕士学位论文痿咳喘，症见咳吐痰涎[44]。沈师常用方金水交泰汤治以南沙参与黄精为君药，补益肺肾，扶正祛邪，用于慢阻肺肾两虚证。黄芪，微温味甘，入肺脾经，常用于肺气虚与脾气虚证[45]，治疗脾虚食少，倦怠，便溏和脾虚下陷证；补肺气，治疗肺气虚弱的咳喘气短症，如与人参配伍，治疗肺肾气虚喘咳症。当归，性温，味甘辛，微苦，补血活血，常用于月经病类。《本经》记载：“主咳逆上气”，书中记载当归具有止咳平喘。笔者体会，当归作为一味活血药具有止咳之效，可能与其活血功效相关，血瘀也是慢阻肺重要的病理因素，运用当归，取其活血功效，改善肺的血液循环。6.8.3解表类药物使用频率表17解表类药物使用频率表解表药是以解除表证为主的治疗作用，解表药分为发散风寒药和风热药，分别用于外感或风热表证。在本文中所统计解表药，发散风寒药为麻黄、桂枝、苏梗、防风、细辛，共计262次，所占比例为解表中比例为67%，发散风热药为蝉蜕、牛蒡子、柴胡、牛蒡子、桑叶、葛根，共计131次，占解表药比例为33%。外感邪气是慢阻肺发病的重要病因，慢阻肺患者肺虚久咳，外感邪气常常促使病情加重，引发咳喘，气促，尤是秋冬季感受病邪最为频发。寒为阴邪，时令在冬，37 成都中医药大学硕士学位论文寒邪伤肺，肺气郁痹，失于宣降而做咳喘，风寒之邪乘虚入里化热，或素体内热，感受风寒之邪，致内热咳喘。燥邪，时令在秋，或言秋燥之邪，燥邪常兼火或寒，言燥火或次寒，感受燥邪，素体津亏，易口渴咽干，吐痰不利。肺属燥金，燥邪多伤肺，燥邪伤津耗液，感受燥邪，易从热化，素体阴虚，复感燥邪，燥邪伤肺，导致干咳少痰。若肺病久虚，感受燥邪，易伤肺胃之阴，致干燥渴饮，津液伤。在治疗上，因次注重扶正的同时，驱邪外出，有所侧重。沈师治疗慢阻肺常用的解表药物有麻黄81次，桂枝65次，蝉蜕54次等。麻黄，辛微苦温，发汗解表，平喘止咳，用于风寒表证[46]，麻黄善开腠理，祛邪发汗，治疗风寒外闭肺失肃降的喘咳，若素体阳虚，复感寒邪，可配伍附子等扶阳解表；若外因寒邪，内有郁热宜伍清热药，如石膏；若兼夹湿邪，可用健脾燥湿的白术，如麻黄加术汤。麻黄具有平喘的效果，可用于风寒或风热咳喘，痰饮咳喘、虚喘等。如治疗风寒喘咳配杏仁，如自拟方剂久嗽汤；治疗风热袭肺，寒郁热化的喘咳，加用清热药，泄肺平喘，如麻杏石膏汤；治疗痰饮喘咳，沈师常用小青龙汤加减治之；治疗因肺脾肾之虚咳喘促时，麻黄辛散峻烈，因注重配伍使用，避免辛散耗气之弊[47]。针对肺脾肾三脏亏虚的喘咳，加入养阴益气之品，如加用党参，黄芪，如益气定喘汤。桂枝，辛甘温，常用于风寒表证，适用风寒表实，风寒表虚火阳虚外感证。如治疗风寒表实证常于麻黄配伍，如麻黄汤；风寒表虚证，桂枝与白芍相须为用，如桂枝汤；阳虚外感，素体阳虚又感受寒邪，宜标本兼治，如再造散。桂枝有振奋阳气作用，可用于心阳不足，肾阳不足，脾阳不足证。桂枝可温肾阳祛寒，化气行水，用于肾气虚寒的小便不利，水肿等症，用于脾阳不足的痰饮水停证，如苓桂术甘汤。蝉蜕，辛甘微寒，功效疏散风热，利咽等。蝉蜕也可用以治疗喘咳症，蝉蜕有辛甘疏散之性，归肺经，有驱邪宣肺的作用，可用于咳哮喘症，如蝉壳汤治疗肺气不利的咳嗽，蝉蜕定喘汤治疗哮喘或喘息性气管炎[48]。沈师也常用蝉蜕牛蒡子相须为用，治疗肺经风热的喘咳，咽喉不利症。6.8.4清热类药物的使用频率统计38 成都中医药大学硕士学位论文表18清热类药物的使用频率统计表清热类药物主要用于清泻里热，分为清热泻火药，清热燥湿药，清热解毒药，清热凉血药和清虚热药。本文所统计的清热类药有6个，分别是清热泻火药芦根；清热燥湿药黄芩；清热解毒药木蝴蝶，连翘，射干；清热凉血药赤芍。常用的清热类药物是黄芩189次，赤芍163次，木蝴蝶149次。黄芩，性苦味寒，清泻体表热毒又善清脏腑之火，用于各种内热证，黄芩泻肺火，治上焦肺热，用于肺热咳喘或咽喉肿痛等。如黄芩配桑白皮相须使用，桑白皮长于泻肺平喘，如清肺汤用于治疗肺热证；黄芩与麻黄配伍，苦寒配辛温，可宣肺化痰平喘，用于治疗风寒入里化热的痰热壅盛的咳喘症[49]。赤芍，性苦微寒，虽为清热凉血药，但是沈师用于治疗血瘀证。慢阻肺病重要的病理因素之一就是血瘀证，沈师传承李孔定教授治疗慢阻肺的经验，认为肺病多瘀，肺主气，肺气虚无以行血，肺是血液进行气体交换的之地，肺气虚将影响血液气体的正常交换，导致瘀血停滞，引起血瘀证，常运用治肺活血理论在慢阻肺疾病治疗中，治肺虚需活血，常用中药有赤芍，其次是丹参，川芎，桃仁[50]。药理研究表明赤芍具有降低血液粘稠度，增加心脏排血量和冠状动脉血流量，对抗血酸形成和血小板聚集的作用[51]。木蝴蝶，甘苦性凉，作用清肺利咽，化痰止咳，主要用于咽喉疼痛或肺热咳嗽，沈教授认为木蝴蝶具有宽胸快膈，疏通气道壅滞作用。用于治疗慢阻肺患者胸闷气滞，咽喉不利等症状。39 成都中医药大学硕士学位论文6.8.5其他药物类常用中药使用频率慢阻肺稳定期患者，病程多久，病情复杂，病症较多，所涉及的治发不仅限于补虚扶正，祛邪解表，降气化痰，活血化瘀等，还因根据患者具体的差异，病邪的性质，病情的变化，采用多种治法，标本兼顾，如理气，温阳，利水，收涩，健胃等法，所涉及的中药就变化多样。本文统计沈教授在治疗慢阻肺过程中运用其他药类的频率。如常用的平肝熄风药地龙149次，理气药有陈皮117次，枳壳58次，化湿药厚朴103次，利水药茯苓107次，收涩药五味子117次，止血消食药神曲75次，活血化瘀药丹参48次，止血药仙鹤草47次，温里药干姜43次,安神药远志11次等。地龙，咸寒，入肝脾膀胱经，息风止经，痛络，平喘，利尿等作用，常用于经络痹的关节疼痛，肢体麻木中风症，肺热哮喘和小便不利等[52]。药理研究显示地龙具有平喘，化痰，缓解支气管痉挛作用，有人使用复方地龙注射用（地龙，白前）治疗慢性支气管炎效果良好。还可以改善血液循环，血液粘度，说明地龙具有活血通络作用。地龙还具有增加免疫作用。在慢阻肺治疗中用地龙活血通络，解痉平喘，可用地龙配伍桃仁，可起到活血通络，平喘止咳的疗效[53]，沈师多用地龙与赤芍合用，如金水交泰汤，起到通络平喘之效。陈皮，辛苦温，入肺脾经，具有健脾理气，化痰止咳作用，是咳嗽咳痰的常用药54。用于治疗肺寒咳喘，痰液清稀症，常与干姜，麻黄伍用，治疗肺寒咳喘或者伤寒咳嗽症；用于治疗咳嗽痰多，痰色白或泡沫状痰液的痰湿壅肺证，用半夏配陈皮，燥湿利气化痰，如二陈汤。陈皮还可宽胸理气，常用于痰湿壅肺导致的胸闷气郁症。药理作用显示，陈皮的具有祛痰和抑制气管痉挛作用。厚朴，辛苦温，行气消燥，常用于脾胃不和，脘腹胀满，苔厚腻症等，如平胃散55。《本草纲目》记载：“主肺气胀满，膨而喘嗽”，常用于治疗治疗喘咳证，如肺气上逆，痰饮于肺，喘咳胸闷，可与陈皮，半夏同用；用于患者素有喘咳，加之外感寒邪诱发，可与桂枝，杏仁，如桂枝加厚朴杏子汤；用于寒饮化热，气喘，胸闷，烦躁者，可用厚朴麻黄汤治疗[56]。五味子，酸甘温，具有益气生津，收敛固涩，补肾养心功效，常用于心悸，失眠，自汗盗汗，久泻不止，气虚津伤，虚喘久咳等症[57]。五味子酸甘收涩，既40 成都中医药大学硕士学位论文能补肺肾，益气生津，又可敛肺止咳定喘。若肺虚久咳，咳喘气短，自汗畏寒，倦怠等，可与党参、黄芪补益肺气，如补肺汤；若肺肾两虚，咳喘气促，气短，动则加剧，可与熟地黄，山茱萸，如都气丸；若外寒里饮的咳喘，咳痰清稀，形寒，恶寒，常与干姜，细辛，如小青龙汤[58]；若寒饮喘咳，咳喘痰多，清稀色白，反复发作，肺气耗散可用茯苓，干姜温肺化饮，如苓甘五味姜辛汤[59]。茯苓，性平味甘，归肺脾肾经，有健脾，利水，渗湿作用[60]。古人云：“痰饮必用茯苓”，书中《世补斋医书》记载：“茯苓一味，味治痰之药，痰之本，水也，茯苓可行水”。用于痰证，治疗湿痰，寒痰可以陈皮，半夏，用二陈汤治疗；治热痰，配胆南星，黄芩，用清金花痰汤。用于饮证，茯苓健脾利湿，适用于饮停胸胁，气短而喘症，如苓桂术甘汤或苓甘五味姜辛汤。本品还可补中健脾，用于脾胃气虚证，如四君子汤；用于脾肾阳虚的水肿证，如真武汤。仙鹤草，苦涩，微甘平，是收敛止血药类，常用于收敛止血作用，治疗各种出血证[61]。然而现代医家认为仙鹤草具有明显的止咳平喘功效，例如湖北省名中医洪竹书先生运用仙鹤草治疗咳嗽经验，他认为，咳嗽无论寒咳热咳、新咳久咳，均用仙鹤草配伍至诸方中，成人用30g，小孩酌减[62]。刘氏运用仙鹤草咳喘时，在治对患者出现咳喘气短，气短乏力的症状，在辨证的基础上加用仙鹤草，取得满意的临床效果[63]。王氏用通过临床观察和实践认为仙鹤草具有明显的止咳效果，用于治疗顽固性咳嗽[64]。云南中医学院周青教授临床经验方仙苓宁咳汤，以仙鹤草为君药治疗痰热咳嗽症，全方中仙鹤草下气化痰，缓解气机上逆的咳嗽[65]。仙鹤草还具有补虚功效，本草文献很少记载补虚之功，民间称为脱力草，常与大枣同服，治疗劳力脱伤。沈其霖教授在慢阻肺的治疗使用仙鹤草中，吸取名家经验，取其补虚，止咳，平喘之效，治疗患者慢阻肺患者的喘咳症。沈教授使用仙鹤草较多在患者体虚，咳嗽症者。干姜，味辛性热，入肺脾经，具有温肺化饮的功效，干姜上能温肺散寒，中能温脾，下能温肾阳，主治胸满咳逆上气[66]。沈师运用干姜最常与细辛，五味子同用，用于寒饮咳喘证，痰多清稀，背寒肢冷，如小青龙汤，仲景在《伤寒论》治疗咳嗽，也喜用干姜和细辛同用67。细辛，辛温升散，具有祛风散寒，止咳平喘之功，可散表之寒邪，内温肺化饮，可治疗寒饮伏肺，咳逆喘促、痰液稀薄呈泡沫状者。细辛温肺化饮；干姜辛烈，温脾肺，化饮邪，祛痰湿，以绝痰之源，41 成都中医药大学硕士学位论文五味子酸敛收肺气，并防止干姜、细辛辛散太过，耗伤正气，三药升降相应，辛散收敛并举，补长而制短，加强止咳平喘效果，用于肺寒咳喘，气逆咳嗽，痰多清稀，肺虚久咳等。7治则治法7.1治肺常用治法宣肺降气法：六淫邪气侵袭肺脏，肺与天气相通，外感邪气最易侵袭肺脏，导致肺的宣发肃降功能失常，引起肺气上逆，引起咳喘，咯痰等症状。外邪是慢阻肺发病的重要病机，肺为娇脏，易感受外邪，引起宣发肃降功能失常。感受沈师常用药有麻黄与杏仁，紫菀与冬花等。麻黄配杏仁，二药都具有止咳平喘之效，麻黄更祛除外邪功效，此药对一宣一降，恢复气的升降出入，如三拗汤；若表寒重，可用麻黄桂枝配伍，咳喘发作，加苏子，莱菔子等降气化痰。降肺化痰法：常用于肺气逆乱于上见咳喘、咳痰症，亦可用于慢阻肺痰浊阻肺证，症见喘息，胸闷，痰多，色白，常用药物有葶苈子与苏子，苏子与法半夏，胆南星与法半夏，如葶苈子与苏子，两药均由泻肺降逆的作用，能增强止咳平喘之功，如沈师常用方剂金水交泰汤；胆南星与半夏配伍，如导痰汤，用两者增加化痰功效。温肺化饮法：“病痰饮者，当以温阳和之”，温肺化饮法可治疗内因脏腑虚衰，外六淫邪气导致寒饮内停证。寒邪袭表，肺主皮毛，皮毛受邪，寒邪入肺，则肺寒。如素有脾虚水饮，或寒气伤脾，致脾虚不运，肺脾虚寒，体内津液失于输布，凝成痰饮，聚集于胸致痰饮喘咳，不得平卧。风寒外袭加之肺脾虚寒，形成外寒饮证；风寒袭表，体表被束，见恶风，恶寒，无汗，风寒袭肺肺气失宣则咳喘。该法用于寒邪侵袭于肺，肺通调水道功能失常，水饮停肺的治法，临床见咳喘，咳痰白稀为主，吾师常用选用干姜与细辛，二者伍用温肺化饮之功，温阳散寒之功，用于寒饮伏肺证，如常用小青龙汤，苓甘五味姜辛汤治疗。若喘咳日久及肾，可见腰膝酸，畏寒肢冷，可选用附子，沉香，补骨脂等；若水饮内停见肢体浮肿者，用茯苓，猪苓，泽泻；若肺气虚兼有阳虚症状，可用附子，细辛等。42 成都中医药大学硕士学位论文清热化痰法：常见是邪气入里化热或痰热侵肺，导致痰热壅肺证，可见咳喘，痰黄，苔黄腻等，如慢阻肺患者常见痰热壅肺证，治疗可选用清热化痰药，如常用药物有瓜蒌配黄芩，如清气化痰丸；麻黄与石膏亦可选用，麻黄配石膏，用于邪热壅肺见咳嗽，痰黄，发热等，石膏清肺热，麻黄宣发肺气，有恢复肺的气机功效，起到清肺泻热之效，因注意石膏麻黄之比例，以奏宣肺不生热，清肺不寒之效，如麻杏甘石汤。若痰热重者，痰黄如脓，用鱼腥草，金荞麦，冬瓜子清热化痰，如伤阴者，用沙参，麦冬，天花粉养阴生津。补益肺气法：因久病肺虚，或脾虚失运，“土不生金”，影响肺气不足，肺气亏虚，肺失宣降，治疗时可以采用补益肺气法，针对久病咳喘，咳痰，自汗等气虚症。临床慢阻肺症常虚实并见，亦可采用补虚祛邪法治疗，治疗时亦可搭配使用降肺平喘，祛痰止咳药等治法，或可与上述清热化痰，温肺化饮法共用。补益肺气常用药有黄芪配山药，黄芪与白术，黄芪白术，二者均补肺益气，白术又健脾而培肺，黄芪护卫气又增强补肺之功，如玉屏风散。若肺阴亏虚者，出现干咳少痰，不易咳出，咽喉干燥症，可用滋养肺阴药，如麦冬，地黄，天花粉，五味子等；若肺虚导脾，可用配伍党参，白术，或以四君子汤。收敛肺气法：慢阻肺多因病程日久，肺气久虚不能收敛于内，采用收敛固涩肺气药，如五味子与诃子，二者均能收敛肺气。滋阴补肺法：久病咳喘，或燥邪伤肺，肺阴亏虚选择补肺阴之药，肺阴亏虚易导致虚热内扰，配伍常配伍清热药，如黄精与黄芩，沙参与玉竹，用沙参配玉竹，两者滋阴生津养肺，玉竹偏于益胃生津而滋肺，沙参益肺以和胃，如沙参麦冬汤。补肺健脾法：用于肺脾两虚证，慢阻肺病变首先在肺病，肺病及脾，子病及母，或饮食伤脾，土不生金，累及于肺出现肺脾两虚。脾虚导致津液输布障碍，成痰成饮，行于肺则出现咳喘，痰湿等症状，脾为后天之本，脾气亏虚，使肺肾失濡养，上不能输津布肺，土生金，脾为肺之母，致肺脾气虚，出现疲乏，气短；选用补肺健脾法，如党参，黄芪，白术，茯苓，薏苡仁，陈皮等，或用六君子汤加减治疗，以健脾益肺，培土生金。六君子汤也是补肺健脾，燥湿化痰的基础方，可运用于肺脾两虚兼有痰湿证，肺脾两虚，母病及子，治脾生金，健脾益气，止咳化痰，是培土生金之法。43 成都中医药大学硕士学位论文补肺纳肾法：久病及肾，肺肾气虚，针对肺肾两虚证，治疗时因选用补肺、敛肺、纳气、降气、化痰等综合治疗。如用黄芪，沙参补肺，五味子敛肺，沉香纳气，苏子降气等。如肺虚有寒，加甘草，干姜等，气虚及瘀，见唇面紫绀，用赤芍，丹参活血行瘀。若出现肺肾阴虚，用麦冬，熟地黄滋补养肺肾，养阴生津。7.2治脾常用治法健脾益气法：针对饮食伤脾，寒湿伤脾，久病传脾，或素体虚弱，出现脾气亏虚证，如出现肺病兼脾证时，出现纳差，腹胀，疲倦乏力等气虚为主时，可选用黄芪与党参健脾益气，或以四君子汤加减。若兼有腹胀纳差症，可用神曲，麦芽等，水湿不运，出现肢体浮肿，用泽泻，茯苓等利水渗湿之品。温中健脾法：用于脾气亏虚，或肾阳补足，火不暖土，或过食生冷致脾阳亏虚证，脾虚及肺，治疗脾阳虚证的出现的纳差，喜温，恶寒怕冷，大便稀溏等可用干姜，附子，桂枝等，振奋脾阳，如出现尿少水肿可用车前子，泽泻等治疗。若脾虚不运，聚湿生痰，痰湿中阻，可用半夏，苍术燥湿化痰。燥湿健脾法：因感受寒湿，损伤脾阳，导致湿浊内停，寒湿困脾，出现腹胀，身体困重等可用厚朴，苍术，陈皮等燥湿健脾。若湿聚成痰，导致肺脾两虚兼有痰湿中阻证，出现咳喘，痰多时，可益气化痰除湿，可用二陈汤加减治疗。痰湿郁久化热，可用配与黄芩，栀子，竹茹等清热利湿。温补脾肾法：如因脾阳虚损导致肾阳不足，或者脾肾阳虚证，出现咳嗽，喘息等兼有恶寒，怕冷，水肿，腰膝冷痛，为阳虚失于温蕴，水寒之气内停，可用附子，干姜，肉桂，淫羊藿等温补脾肾。7.3治肾常用治法温补肾阳法：针对肾阳亏虚出现机体不能温煦，出现恶寒，怕冷等一系列症状，慢阻肺老年患者常出现恶寒，怕冷等阳虚症状，可选用温补肾阳药如淫羊藿，巴戟天，可以补肾助阳，如阳虚寒气内盛证，可选用温热药与补阳药同用，如选用附子与桂枝，两者都有温肾散寒作用，既能温阳又能散寒。44 成都中医药大学硕士学位论文滋阴补肾法：病久耗伤肾阴，肾阴亏虚出现一系类的肾阴亏虚证，可出现干咳，少痰，自汗，乏力，手足心热，舌质淡红少苔，可用熟地黄，山茱萸，枸杞子补益肾阴，阴虚易生内热，因注意配伍清虚热药，才有利于肾阴的恢复，增加滋阴效果，如丹皮与地骨皮，麦冬与五味子。若阴虚较重，用女贞子，制何首乌等。补肾纳气法：多因年老久病，慢阻肺患者久病体虚，亦可脏器衰弱，导致肺肾气虚证，见咳嗽喘息，气短，气少不足以吸，动者加剧，小便频，夜尿多，腰膝酸软，脉虚等，治疗选药因采用摄纳肺肾之品，治疗因加强补气药，常用人参，五味子，沉香，蛤蚧等补肾纳气。8讨论沈其霖教授认为，慢阻肺病稳定期主要是脏腑虚损，主要以肺脾肾虚损为主，肺脾肾三脏虚损导致三脏功能衰退，影响气血津液的形成与输布，加之外邪的侵袭，痰湿、水饮，瘀血，饮食等产生一系列病理的因素，辨证当以肺脾肾为主，治疗则因扶正祛邪，兼顾它证。治则治法以肺脾肾分而论之，然临床上，慢阻肺患者常病症多样，病机复杂，肺脾肾三脏治则治法常密不可分，治疗上可肺脾同治，肺肾同治，肺脾肾同治等。在沈师治疗该病中临床常用的补益肺脾肾药物有南沙参、黄精、黄芪、山药、党参等，本文所统计药物涉及较广，不仅仅是补益类药物，还有解表药，清热药，活血化瘀药，消食药等，可作为针对临床辩证选药的参考。对于肺脾肾三脏虚损常用的治法则有，补肺益气法，补肺健脾法，补肺纳肾法，健脾益气法，温补脾肾法，温补肾阳法等。针对患者病机与病症的不同，因辨证施治。针对所兼有的病机因素，如痰湿犯肺，可用降气化痰法，燥湿健脾法等；如痰热重时，可与清热化痰法；如外邪袭肺，导致肺失宣降，可用宣降肺气法；若因食寒饮入胃，导致脾失健运，可用温中健脾法。总之临床治疗该病不可拘泥一方一法，因以中医辩证为主，依据患者的体质，发病年纪，发病季节，病情的轻重等差异，临证灵活选用。45 成都中医药大学硕士学位论文第3部分沈其霖教授治疗慢阻肺常用方剂介绍1金水交泰汤[68]来源：李孔定教授自拟方组成：南沙参30g，黄精30g，苏子30g，赤芍30g，木蝴蝶10g，地龙12g，制南星15g，葶苈子15g，黄芩30g，甘草6g，沉香6g。用法：水煎服，2日1剂,饭前分六次服。功用：补肺益肾、祛痰通络、行气活血主治：肺胀（慢性阻塞性肺病）辨证属虚或虚实夹杂证。证析：本病主证是咳嗽，咳痰，喘息，气短，动则尤甚。“肺胀，虚满而喘咳”，病位首在肺，久病肺虚，肺虚则咳喘气短。久病肺伤，耗伤津液，金不生水，母病及子，导致肾阴亏虚。肾阴亏虚，肾阴不足，水不养金，致肺阴亏虚。肺为气之本，肾为气之根，肺肾的功能至今影响气的生成和摄纳。肺虚则气短，久病入肾，导致肾虚摄纳失职，出现肺肾两虚证，咳嗽，喘息，气短气促，动则加重。方义：方中南沙参补肺气，养肺阴，黄精入心、脾、肺、肾四经，具有养肺阴，益脾气，补肾精，具有补益肺脾肾气阴功效，南沙参与黄精同补肺肾，共为君药。沉香温肾纳气，降逆平喘，甘草祛痰止咳，补气健脾，兼调和诸药，四药共奏补益肺肾，祛痰平喘之效。制南星燥湿祛痰，紫苏子降气化痰，止咳定喘，两药加强祛痰止咳功效。地龙解痉平喘，葶苈子清泄胸中痰饮水湿，并有祛痰强心作用两者合用，顽痰可除。赤芍活血化瘀，木蝴蝶宽胸利气，畅通气道，共为臣药，佐药为黄芩，清泻肺中内热伏火，兼消痰，甘草为使药，调和诸药。全方补泻并施，清温并用，标本兼顾，共奏扶正以抗邪，祛邪以固正之效。临床应用：沈教授在治疗慢阻肺稳定期肺肾两虚证时，多以金水交泰汤为基础进行加减辨证治疗。心悸，气虚较重者，可将南沙参用量增加到100g，葶苈子加至30g，可以润肺平喘，且益气强心增加临床疗效；痰涎胶固难咯者，制南星加至30g，痰黄者将天南星改成胆南星；出现瘀血停滞证，见舌下经脉曲张，唇甲紫绀者，可加丹参，桃仁，五加皮等；阳虚水泛证，症状出现面浮，下肢肿者减少甘草用量，加附片，桂枝，茯苓，猪苓温阳利水；寒饮内盛，去黄芩加干姜细46 成都中医药大学硕士学位论文辛五味子。笔者体会，如患者虚实夹杂，肺肾气虚，痰浊阻肺时，见咳嗽喘满，痰多壅盛时，可加用半夏，厚朴，陈皮，莱菔子等燥湿化痰。如出现患者气短动则加重，气虚较重则，可用黄芪，党参，五味子，蛤蚧；肾气亏虚，肾不纳气证，可用补骨脂，巴戟天，紫河车等；肺肾阴虚，出现咳嗽痰少，口干烟燥，可以麦冬，百合。如患者肺脾气虚，常常易感受六淫邪气，多因素体亏虚，导致卫外不固，易反复感冒等，可以合用四君子汤，玉屏风补肺固表，减少感冒发生次数。在治疗慢阻肺患者大多是病症多，在治疗时在补虚扶正时因兼顾其他，如肺脾气虚兼有表证时，可加以祛风解表之药，如紫苏梗，麻黄，桂枝等解表散寒。如咳嗽喘促明显，可辅佐降气平喘止咳类药等，临床治疗因标本兼顾，如患者咳喘，痰多，可加强止咳平喘之药，如杏仁，苏子，紫菀，百部等；若胸腹痞闷，可以枳壳，木香行气宽胸；若脾虚饮食不化，纳呆等饮食积滞，可予山楂，神曲健脾消食；若久咳肺虚，肺气耗伤，可用诃子，五味子，收敛肺气；若出现气滞血瘀证，可以赤芍，丹参等活血化瘀；若畏寒肢冷，痰饮不化，腕腹冷痛，用干姜，附子温中祛寒。病案举例；2016年6月6日，袁某，男，76岁，自诉咳嗽十余年，有慢支炎病史，在当地某三甲医院曾诊断为慢阻肺，现早起咳嗽，痰多白稠，气喘，活动后加重，夜间睡眠差，易醒，醒后不易入睡，背微恶寒，食欲尚可，口干欲饮，大便较稀，舌暗红少苔，脉细弱。诊断：慢性阻塞性肺病，肺胀，肺肾气虚证，治疗当补益肺肾，化痰平喘，处方以金水交泰汤加减,具体如下：南沙参30g黄精30g赤芍30g胆南星15g丹参30g茯苓15g陈皮15g山药30g五味子15g黄芪30g白术15g法半夏15g补骨脂30g干姜10g细辛6g川贝粉9g（冲服）甘草6g。煎服法：水煎服，2日1剂，每日3次，每次150ml，共2剂。2016年6月13日，2诊，自诉，咳嗽，痰多较前好转，现仍觉气短，乏力感，早晨起来咳嗽咳痰，饮食睡眠尚可，舌质暗苔少，脉细弱。处方如下：南沙参30g，黄精30g，赤芍30g，丹参30g，茯苓15g，陈皮15g，山药30g，五味子15g，黄芪30g，白术15g，胆南星15g，补骨脂30g，桃仁15g，五加皮30g，党参30g，甘草6g。服法如前，共3剂。3诊，2016年6月20日，患者自诉咳嗽47 成都中医药大学硕士学位论文咳痰减轻，气短，活动较前较好转。患者先病情稳定，也考虑患者每日煎药麻烦，给予膏方持续治疗，巩固疗效，处方如下：党参120g黄芪120g防风45g白术120g熟地黄120g山药120g天冬90g麦冬90g五味子20g熟附片90g桂枝30g茯苓120g炙甘草24g麻黄45g苏子90g苦杏仁90g干姜24g细辛24g益智仁90g砂仁45g陈皮45g山茱萸90g白果60g五加皮120g丹参120g南沙参120g黄精120g蛤蚧1对煎服法：院内制膏，每日二次，早晚各服10ML，嘱避风寒，禁油腻。2久嗽汤来源：沈其霖教授经验方组成：麻黄6g,苦杏仁15g,紫菀15g,款冬花15g,百部15g,白前15g,蝉蜕15g,牛蒡子15g,黄芩30g,五味子10g,甘草6g,生姜6g。用法：水煎服，2日1剂，煎3次，分6次服。功用：宣肺理气，降气止咳，利咽化痰主治：久咳，或感染后咳嗽，症见咳嗽，咽喉不适，舌淡苔白，脉缓。证析：久咳，多因感受六淫邪气为主，导致肺失宣降，久咳不止，若素体虚弱，或肺气本虚，感邪易引发气促，喘咳。外感久咳，余邪未清，致咽痒作咳。外感邪气，久传入里，入里化热，致使咳痰，咳痰不利，或咽喉红肿等。方义：本方是三坳汤加止嗽散化裁而成。麻黄入肺，具有宣肺散寒祛除邪外出，且有止咳平喘功效，苦杏仁降气化痰止咳，一宣一降，调理气机。款冬花与紫菀相须为用，增强降气化痰，止咳平喘之效，对于咳嗽，无论虚实均适宜。白前专入肺经，长于降肺气平喘，祛痰止咳，百部善于润肺止咳，二者寒温相宜，可用于外感，内伤久咳症。蝉蜕与牛蒡子相须为用，用于咽喉不适，咽痒作咳，外邪久袭，易传里化热，咳嗽黄痰，咽喉肿痛等，用黄芩清上焦肺热，配合蝉蜕与牛蒡子疏风散热，增加清利咽喉和清热之功，且防止麻黄等辛温太过。久咳易致肺气虚耗，用五味子收敛肺气，止咳祛痰，生姜祛风散寒，温肺化止咳，甘草祛痰，调和诸药。48 成都中医药大学硕士学位论文临床运用：对于由外感邪气袭肺而致的咳嗽，咳喘；失治误治，外邪留肺所致的咳嗽；或肺部细菌感染治疗后的咳嗽，或素体虚衰，过用寒凉，饮食不当等引起的久咳均可加减运用。笔者体会在使用久嗽汤因依据病人情况辨证加减治疗，如外寒邪较重，因减黄芩，牛蒡子，加桂枝，防风，荆芥等祛寒解表；若痰热症状重者，可去生姜，加用鱼腥草，桑白皮，胆南星等清热化痰。鼻流清涕时用辛夷花、苍耳子；痰多清稀色白时，去黄芩，用陈皮，半夏，茯苓等；汗多时用桑叶，浮小麦止汗；咽喉肿痛明显时，去麻黄，生姜，加以木蝴蝶，桔梗，清热利咽；燥邪伤肺，肺津亏少，咽喉干燥。咳嗽少痰时用瓜蒌，贝母润肺。吾师常用黄芩配麻黄、桂枝、生姜寒温并用，治疗临床上寒热不显的久咳，疗效多验。咳嗽日久，肺气肺阴亏虚时，用沙参，麦冬，黄芪补气养阴，反复病久，可影响脾肾功能，治疗时要兼顾补肺健脾滋肾等。病案举例：2016年10月31日，黄某，女，66岁，诉有咳嗽有20余年病史，10月份本院CT提示双肺慢性炎症改变伴肺气肿，现咳嗽，以后半夜咳嗽为主，少痰，乏力，气短，不觉胸闷，无发热恶寒，饮食尚可，舌淡苔白，脉缓。诊断：肺胀，治疗当宣肺理气，降气止咳，予久嗽汤加减，处方如下：麻黄6g杏仁15g紫菀15g冬花15g百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕15g黄芩30g五味子10g诃子10g法半夏15g黄精30g南沙参30g甘草6g煎服法：水煎服，2日1剂，每日3次，每次150ml，共2剂2诊，患者诉服药后咳嗽较前减轻，仍有咳嗽，乏力，气短等症，较前方去牛蒡子，蝉蜕，加黄芪30g，党参30g，桔梗15g，3剂治疗，服药后诸症状减轻，但能需坚持治疗，加强疗效，后期予六君子汤加减辨证治疗。3化痰止咳方来源：沈其霖教授自拟方组成：荆芥15g,前胡15g，白前15g，紫菀15g，桔梗15g,苦杏仁15g,陈皮15g，枇杷叶15g，芦根30g,全瓜蒌15g,天南星15g,甘草6g。49 成都中医药大学硕士学位论文用法：水煎服，2日1剂，煎3次，分6次服。功效：化痰止咳，祛风解表主治：咳嗽，痰多白或痰稠难咳，胸闷，喘息，恶寒，舌淡苔腻，脉滑。证析：痰浊壅肺是本方主证，痰浊内停，壅滞于肺，致咳喘痰多，痰浊于肺，影响肺气宣发，肺气不利，加重喘息，胸闷症。痰浊郁久，致痰热互结，或出现痰粘稠，咳吐不利。素体痰湿，感受寒邪，易致痰气上涌，咳吐痰多，应解表祛风，降气平喘。方义；本方用于痰浊阻肺证，脾虚痰浊或素体痰湿内阻，因燥湿祛痰本方用陈皮与天南星相须为用，既燥湿祛痰又理气健脾，治疗湿痰或寒痰等痰浊证的痰多，痰稀或粘稠，色白等，共为君药。白前和前胡共同降肺气，祛痰浊，增加君药祛痰止咳之力，增强疗效。紫菀与杏仁，都具有降肺气，化痰止咳平喘功效，可用于多种原因的咳嗽气喘症，可配伍使用与寒热，新旧，虚实等咳嗽。枇杷叶，瓜蒌，芦根三药性寒清热，具有清肺热，化痰止咳效果，常用于咳嗽、咳痰、痰黄或黄稠的肺热证，本证因痰浊内停，痰浊易于久而化热，导致痰热内伏，出现咳嗽。痰色黄白相间等症状。用三药清肺中郁热。桔梗专入肺经，即可祛痰止咳，开宣肺气，又可引药入肺，直达病所。荆芥，主要用于有风寒外感证时祛风散寒，甘草可调和药性又可祛痰。全方16味药，多以祛痰止咳，降气平喘要为主，主要是针对痰浊壅肺证而治。临床运用：临床常用于慢阻肺患者的咳嗽咳痰，痰多或吐咳不利症，亦可用于其他呼吸系统的痰浊阻肺证。如脾肺气虚，内有痰湿，兼风寒外感时可去瓜蒌子，芦根，加党参，法半夏，紫苏梗等；如表寒甚者，防风，桂枝，去瓜蒌芦根。若咳嗽痰量多，质稠，若痰白腻量多，胸闷，气逆可配伍用二陈汤，三子养亲汤，笔者跟师学习体会到，若外寒轻而里饮重，出现痰多清稀色白，舌质淡，苔白腻加用茯苓，薏仁，白术等健脾祛湿药；若痰湿重，苔厚腻，可配伍使用理气燥湿药，如厚朴，半夏等；若痰多清，恶寒，怕冷等肺虚寒证时去瓜蒌，芦根，枇杷叶，加用细辛，干姜温肺化痰；若痰热重，痰黄，苔色黄时，可改天南星为胆南星，用桑白皮，黄芩，天竺黄等清肺泄热；若痰浊阻胸，导致胸闷气滞，可用苏梗，香附行气导滞。如素体偏虚，可减少寒凉要的使用，加以补益类药物，扶正祛邪；偏于肺虚，可用黄芪补肺气，五味子补气敛肺；脾虚证，可用白术，白扁50 成都中医药大学硕士学位论文豆，补益脾气，肾虚则用补肾益精药，如熟地黄，补骨脂等，辨证治疗应根据患者病因病机和症状等，灵活使用。病案举例：2016年12月5日。李某，男，63岁，自诉咳嗽，气喘反复发作，痰量多，白色泡沫样，汗出，鼻塞流清涕，睡眠差，咽喉不适，微痛，舌淡苔白，脉滑。诊断：肺胀，痰浊阻肺证。处方如下：荆芥10g前胡15g桔梗15g杏仁15g枇杷叶15g白前15g紫菀15g陈皮15g天南星15g瓜蒌皮15g麻黄6g百部15g法半夏15g仙鹤草30g甘草6g煎服法：水煎服，2日1剂，每日3次，每次150ml，共2剂。2诊诉咳嗽咯痰好转，痰量减小，无流涕，现咳嗽，汗出，乏力，舌脉如前，前方去荆芥，紫菀，麻黄，百部，加胆南星15g，黄芩30g，茯苓15g，2剂继续治疗。4清气化痰丸来源：明代医家吴昆《医方考》组成：胆南星15g,法半夏15g,黄芩30g,瓜蒌仁15g,陈皮15g,杏仁15g,枳实15g,茯苓15g。用法：水煎服，2日1剂，煎3次，分6次服功效：清热肃肺，化痰止咳主症：咳嗽，咯痰，痰黄，气喘，胸闷，口渴，咽干，烦躁，失眠，恶心欲吐，舌质红，苔黄腻，脉滑或滑数。证析：本证因痰阻气滞，气郁化热，导致痰热互结，上袭于肺，致使痰热壅肺证，可见咳嗽，气喘，胸闷，痰色黄。气郁化火，集液成痰，痰热互结，上扰心神，可见烦躁不安，失眠等，痰热侵犯中焦脾胃易恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉滑是痰热内盛之象。方义：痰多因脏腑输布水液功能障碍，导致水液凝聚成痰，痰阻气滞，气机郁滞51 成都中医药大学硕士学位论文日久化热，痰热互结是本证的主因，治疗当清热祛痰。胆南星，清热化痰，长于治疗咳嗽痰黄，瓜蒌甘寒，长于治疗痰热内结的咳喘痰黄，二者同为君药，加强清热化痰功效。半夏，陈皮合用，取二陈汤之意，用于健脾理气，燥湿化痰，半夏陈皮辛温苦燥，用黄芩苦寒制约，避免温燥生热，又可清热泄火。苦杏仁降肺气止咳平喘，枳实，行气化痰，宽胸利气，茯苓健脾渗湿，杜绝痰涎在生。本方侧重祛痰和清热，兼顾理气，宣肺，健脾之法，八药合用，诸症得消。临床运用：笔者体会，本方对于慢阻肺及其其他肺系病证辨证属于痰热证均可适用。如痰热重者，可加以竹茹，冬瓜子；痰多，气急者，用鱼腥草，桑白皮等；痰稠难咳出，可去除法半夏，加海浮石，清黛；若出现便秘症，可用大黄通腑泻热，痰热伤津出现口渴咽干可以用南沙参，麦冬养阴生津等。本方与清金化痰汤都可以治疗痰热壅肺所致的喘咳症，区别是清金化痰汤侧重于痰热壅肺证，清气化痰丸偏重于肺热咳嗽为主。病案举例:2016年8月15号，沈某，男，80岁。自诉有慢性阻塞性肺病，现因感冒后出现咳嗽，咳痰，痰多粘稠4天，微喘，背微恶寒，胸闷，舌红苔薄黄，脉滑。诊断：慢性阻塞性肺病，肺胀，肺气亏虚，痰湿阻肺证。处方如下：胆南星15g法半夏15g陈皮15g枳壳15g杏仁15g瓜蒌15g黄芩30g黄精30g南沙参30g麻黄6g紫菀15g百部15g细辛6g五味子10g甘草6g煎服法：水煎服，2日1剂，每日3次，每次150ml，共3剂。2诊，患者自诉咳嗽气喘基本好转，无胸闷感，痰少，睡纳可，诉一贯怕冷，舌淡红苔薄白，脉细。予上方去胆南星，瓜蒌，麻黄，百部，加熟地黄30g，当归15g，黄芪30g，干姜10g，服药3剂，上诉诸证好转，无不适，予咳喘康复胶囊善后。52 成都中医药大学硕士学位论文5银黄清肺饮来源：沈其霖教授自拟方组成：银花10g，连翘15g，黄芩30g，桔梗15g，麻黄6g，杏仁15g，石膏30g，甘草6g，鱼腥草30g，冬瓜子30g，远志6g，胆南星10g，地龙10g，葶苈子15g。用法：水煎服，2日1剂，煎3次，分6次服功效：清肺化痰，止咳平喘主治：咳喘，气喘，胸闷，痰黄或黄稠，发热，烦躁，口干欲饮，小便黄，大便秘结，舌红痰，苔黄或黄腻，脉滑或滑数。证析：本证主要是邪热壅肺导致咳喘，痰黄等出现一系列的肺热证，本证可又风寒入里化热，或风热犯肺，素体痰多，痰热焦灼形成。痰黄稠，口干，烦躁，大便秘等都是肺热证的表现症状。方义：本证是邪热壅肺兼有痰热，治疗当清肺化痰，止咳平喘，恢复肺的正常生理功能，本方以银花与连翘配伍能清上焦肺热，针对风热犯肺或外邪入里化热症。麻黄，杏仁，地龙宣肺降气，用黄芩，石膏，鱼腥草，清肺化痰，麻黄，杏仁，石膏，甘草又是麻杏石甘汤。用胆南星，葶苈子，远志祛痰止咳平喘，远志辛温又制约诸药寒凉太过，桔梗疏通胸中气机，又祛痰利烟，甘草调和诸药。临床运用：本方主要治疗肺热痰稠者，笔者认为，若患者外感风寒而内有热者，可选用荆芥，防风祛表寒；若咳喘气促重者，可加用桑白皮，苏子降气平喘。若见心烦，胸闷可选用栀子，知母；若口干阴伤，可用南沙参，麦冬。病案举例：2016年11月21日，赵某，男，68岁，诉咳嗽，气促，痰黄稠，发热，腹胀，反酸，舌质红苔黄，脉滑，既往有慢阻肺和慢性胃炎病史。诊断，肺胀，胃痞，痰热蕴肺证，处方如下：银花15g连翘15g黄芩30g夏枯草30g麻黄6g杏仁15g石膏30g甘草6g鱼腥草30g冬瓜子30g桔梗15g胆南星10g建曲30g蒲公英30g枳壳15g煎服法：水煎服，2日1剂，每日3次，每次150ml，共2剂。二诊，12月1日，患者咳嗽，气促明显好转，现无腹胀，有反酸，口渴好转，53 成都中医药大学硕士学位论文现咳痰白色泡沫痰，并出现牙痛，舌脉如前，处方如下：连翘15g，黄芩30g，麻黄6g，苦杏仁15g，甘草6g，冬瓜子30g，远志6g，桔梗15g，厚朴15g，法半夏15g，瓦楞子30g，海螵蛸15g，制天南星15g。服药2剂，咳喘，反酸症状好转，嘱避风寒，禁油腻。6冬令咳喘膏方（慢阻肺膏方）来源：沈其霖教授自拟方组成：党参150g黄芪150g白术150g防风100g熟地黄150g山药150g天冬150g麦冬150g五味子60g熟附片90g桂枝60g茯苓150g炙甘草60g麻黄45g紫苏子100g苦杏仁100g干姜60g细辛30g益智仁100g砂仁60g陈皮60g沉香15g山茱萸150g白果100g红人参100g阿胶100g蛤蚧1对g用法：制膏服，每天早晚各一次，每次约15克。治疗：慢性阻塞性肺病稳定期常服方方义：膏方，膏剂属于丸、散、膏、丹等八种剂型之一，是将中药反复煎煮，去渣取汁经浓缩，加细料及制成的半流体状药物。膏方的发展历史漫长，早在战国医书《五十二病方》中就记载中药膏剂处方30余首，制作时加用膏糊剂而称为“膏滋”。与传统补药不同，膏方是通过辨别病人体质阴阳虚实，兼顾其原有的旧疾，通过辨证，制定最适合每个个体的滋补膏方。既补虚又疗疾，能滋补强身、抗衰延年、治病纠偏，以期阴阳平衡，从而达到防病治病和养生保健之目的。膏方遵循“缓则治其本”的原则，适用于慢性病稳定期的治疗，它具有口感好，服用方便，便于携带等优点，更容易让患者坚持服药。现在的膏方已经不是简单的补剂，膏方并不是单纯补益之剂，膏方之选药，要根据患者的体质、病情、病症，是治病和防病相结合，扶正和祛邪相结合，调理和滋补相结合，广泛性和针对性相结合的统一整体，在于促进人体机能的调整，54 成都中医药大学硕士学位论文追求人体的阴平阳秘。开膏方应由中医师根据患者的体质、虚实类型为基本点，兼顾患者的旧疾和现有症候、化验检查、经济状况、精神情志等指标，辨证分析，精准处方。全方共计27味药，除蛤蚧总量外，共计2317g，补益类药物有12个，共计1410g，所占比例为60%。补益类药物中已补气药物为主，共有6味，共计760g,所占比例为54%，其他补阴，补阳，补血类药物各2味。全方药物以补益肺脾肾药物为主，其他类药物有温里药干姜、附子，收敛药五味子，山茱萸，化痰止咳类药物苦杏仁，紫苏子，理气药物有陈皮，沉香，解表类药麻黄，桂枝等。本方因机立法，既补肺、健脾、益肾以扶正为要，又兼顾祛痰、化瘀以祛邪，标本同治；用药补而不滞，滋而不腻，温而不燥，且因人而异，随症加减，共奏扶正固本、止咳平喘之功。55 成都中医药大学硕士学位论文问题与展望1.由于时间和经费的不足，本次论文只选用慢阻肺患者的病历进行统计分析，缺乏对病人临床前后症状的详细评估，缺少临床效果的后续反馈，故应该在以后研究中，应该注重患者的临床症状的反馈和症状改善的评估，对临床效果好的病历进行讨论分析，就更能完善、系统的总结沈教授治疗慢阻肺的经验。2.本次临床分析以病历为主，患者症状纯在描述不准确和病案记录不细的情况，在今后研究中，应该对患者进行症状评估，病情记录更加详实。3.本次研究样本量偏少，应扩大样本量，建立更完善的、详实的病历数据库，应更系统的总结沈教授治疗慢阻肺的经验。56 成都中医药大学硕士学位论文感谢三年的研究生生活也即将过去，回首在美丽的成都中医药大学留下的点点滴滴，心中充满了感动和留恋。这里有我的恩师，同门师兄师姐，师弟师妹，好友，还有太多的美好回忆，让我珍藏心底。回忆起三年来的每一个困难和每一点进步，我最想感谢的是我的导师沈其霖教授。在我的研究生时期，沈师广博深厚的学识和睿智的思想给了我莫大的启迪，严谨的治学态度，孜孜不倦的奋斗精神，为我树立了标杆，为我的学习和奋斗指明了方向。三年内和沈老师和同门师兄师姐的相处，一起上门诊，一起上山采药，一起参加学术会议等等，点点回忆，都在心里。沈老师小到生活的琐事的关心，大到论文的发表，毕业论文的撰写，从选题到定稿，都包含着沈老师大量的心血和极大地理解和支持。在导师的无私帮助下才有了这篇论文的完成，在此我想向您深深地说上一声：沈老师，谢谢您!同时，我还要感谢基础医学院里面的每一位老师对我的支持和帮助，感谢在绵阳中医院临床科室的每一老师，在你们身上，我深刻的体会到了优秀学者严谨的治学态度和作为医生对病人无私的关爱，在此也请允许我向你们表达我最诚挚的敬意。在这里我还想特别感谢同门的各位程威，李磊师兄，贺启英，黄萍师姐，黄超，闫康，范安磊师弟，曹秋梅，杜丽，晏林慧师妹，感谢他们在数据的整理、论文的写作中过程中给予我的建议和无私的帮助。最后，谨以此文献给我的老师、父母、朋友、同窗和所有关心我帮助过我的人，谢谢你们！57 成都中医药大学硕士学位论文参考文献[1]姚荷生.脏腑学说与诊断应用文献讨论.脾脏.肝脏.肺脏[M].人民卫生出版社,2014:122.[2]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社,002：78.[3]姚荷生.脏腑学说与诊断应用文献讨论.脾脏.肝脏.肺脏[M].北京：人民卫生版社，2014:4.[4]姚荷生.脏腑学说与诊断应用文献讨论.脾脏.肝脏.肺脏[M].北京：人民卫生版社，2014:26.[5]姚荷生.脏腑学说与诊断应用文献讨论.肾脏[M].北京:人民卫生出版,2013:3.[6]王冰.黄帝内经[M].北京:人民卫生出版社,2013:3.[7]王德敬.经络与腧穴[M].北京:人民卫生出版社,2010:73.[8]姚荷生.脏腑学说与诊断应用文献讨论.脾脏.肝脏.肺脏[M].北京：人民卫生出版，2014:63.[9]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社,2002：114.[10]邓铁涛.中医五脏相关学说研究[M].广州：广州科技出版社,2009:209.[11]姚荷生.脏腑学说与诊断应用文献讨论.肾脏[M].北京:人民卫生出版社，2013:296.[12]涂晓龙.慢性阻塞性肺病肺肾传变规律探讨[J].宁中医药志.2006.34(10).[13]慢性阻塞性肺病稳定期中医病机述要[J].宁中医杂志.2006.33(1).[14]苏海荣.阻塞性肺气肿临床缓解期中医疗法[C].华中医药学会内科第十二次肺系病学术交流大会论文集.2008.111-112.[15]陈汉跃，慢性阻塞性肺病稳定期中医征候演变与肺功能指标关系探讨[J].2012.34(7).[16]朱祝生.中医辨证治疗慢性阻塞性肺病经验介绍[C].贵州省中西医结合学会诊断专业第四次学术会议论文集.2013.18-19.[17]万智.补肺健脾益肾方治疗老年COPD稳定器患者Ｔ淋巴细胞亚群，BODE指数及生活质量的影响[J].海南医学院学报.2015.12（7）.921-925.[18]梅运伟.补肺健脾益肾方加减联合西药治疗慢性阻塞性肺疾病64例[J].中医研究.2016.29（3）32-33.[19]孔令玲.补肺汤合玉屏风散治疗慢性阻塞性肺病稳定期24例[J].中国中医药现代远程教育.2016.14(13).[20]左萍.补肺益肾丸对COPD稳定期患者呼吸功能的影响[J].中国中医药科技.2016.17（3）.[21]刘凌鹰.补益肺肾法治疗COPD稳定期30例疗效观察[J].中国医药指南.2013.10（13）.[22]张静.补中纳肾三子汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病缓解期疗效观察[J].时珍国医国药2016.27(6).[23]温敏勇.肺脾肾三脏分治法辨治慢性阻塞性肺疾病[J].辽宁中医药大学学报2010.12（9）.[24]杨俊,江胜.肺胀从脾论治[J].河南中医.2011.13(1).[25]陈炜,韩明向运用温法治疗慢性阻塞性肺疾病经验[J].安徽中医药大学2015.34(3).[26]王丽华.[C]第十次全国中西医结合防治呼吸系统学术研会.2009.350-351.[27]温霞.李俊杰治疗慢性阻塞性肺病经验[J].陕西中医.2012.32(2).[28]杨志宏.慢性阻塞性肺病的治疗体会[C].全国第六届中西医结合呼吸研讨论文汇编.2002.79-81.[29]于瑞雪.慢性阻塞性肺病辨证论治浅析[J].中国医药指南.2008.6(24).[30]刘立勋.慢性阻塞性肺病稳定期证型分析[J].实用中医内科志.2008.22(5).58 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成都中医药大学硕士学位论文附件1：在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果成果鉴定、颁奖部门及奖励类序本人署名成果（论文、专著、获奖项目）名称别、等级或发表刊物与出版单号次序位、时间1李孔定治疗肺系疾病常用对药经验浅《医药》第1作者析2刘纯《玉机微义》治疗咳嗽经验浅析《亚太传统医药》第1作者3沈其霖教授辩治咳嗽经验《亚太传统医药》第1作者4李孔定教授辩证治疗慢性胃炎经验总《健康导报》第1作者结5卵巢囊肿的中西医治疗研究进展《中医与临床》第3作者6“生三棱-生莪术”，配伍对卵巢囊肿《现代中医药》第3作者大鼠C3、LGG、FSH、TNF-α、的影响60 牛２：申明及授杈书独创性声明本人郑重申明：所呈交的学位论文是本人在成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师指导下独立进行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外＾本论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果一。与我同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名（亲笔ｒ月ｚ／日ｆ学位论文使用授权书根据国家相关规定，已通过的学位论文应当公开发表。本人同意Ｓ成都中医药大学有权通过影印、复印等手段汇编学位论文予以保存，并提供查阅和借阅Ｉ有权向国家有关部门、其他相关机构送交论文及电子版，公布（或刊登）论文内容。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者签名別惠＞，ｒ蚪（亲笔）４各７年月日上－指导教师签名ｒｒ７（亲笔）！＞］年月＾／
